|
В________________________________________
наименование организации, выдающей карты
от _______________________________________
должность заявителя
________________________________________ наименование мастерской
_________________________________________
Ф.И.О. заявителя
|
Заявление
о выдаче (замене, обновлении) карты мастерской
Прошу выдать (заменить1, обновить2) (нужное подчеркнуть) карту мастерской в соответствии с требованиями приказа Минтранса России от 13 февраля 2013 г. № 36 в количестве _______ шт.
Для выдачи (замены, обновления) (нужное подчеркнуть) карты предоставляю следующие сведения о мастерской:
Номер ранее выданной карты мастерской: RUM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RUM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RUM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RUM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RUM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RUM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RUM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2. Полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. Сокращенное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
должность, Ф.И.О. заявителя
4. Номер мастерской в перечне сведений о мастерских, осуществляющих деятельность по установке, проверке, техническому обслуживанию и ремонту тахографов (РФ _ _ _ _ )
5. Адрес (место нахождения) юридического лица (индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________________
(Почтовый индекс, республика, край, автономный округ, область, населенный пункт)
_______________________________________________________________________________
(улица, дом, корпус/строение, литер, помещение/квартира)
6. Почтовый адрес _______________________________________________________________
(Почтовый индекс, республика, край, автономный округ, область, населенный пункт)
_______________________________________________________________________________
(улица, дом, корпус/строение, литер, помещение/квартира)
7. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП)
_______________________________________________________________________________
8.Код причины постановки на учет (КПП) ___________________________________________
9. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________
10. Сведения о лицензии ФСБ России на выполнение работ, предусмотренных пунктами 12, 20, 21 перечня выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемую деятельность, в отношении шифровальных (криптографических) средств, являющегося приложением к Положению, утвержденному постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012г. № 313: номер _________________________________________________
выдана «____» _________ _____ года, на срок _______________________________ кем выдана: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
номер приказа (распоряжения)___________________ от «___» _______________ _____ года.
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю
|
____________ /______________________ /
подпись заявителя расшифровка подписи
|
11. Должность, фамилия, имя, отчество (если имеется) руководителя мастерской (или лица, назначенного приказом мастерской), ответственного за получение, хранение и использование карты ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Номер и дата приказа о назначении руководителя мастерской (или лица, назначенного приказом мастерской) ответственным за получение, хранение и использование карты Номер _______________________________________ от «___» _______________ _____ года.
Личная подпись руководителя мастерской (или лица, назначенного приказом мастерской), ответственного за получение, хранение и использование карты
Примечание: подпись должна иметь четкие, хорошо различимые линии, ставиться черными чернилами, занимать 80% выделенной области и не выходить за пределы рамки.
«___» __________ ______ года _____________________ /_____________________/
дата подпись заявителя расшифровка подписи
М.П.
Данным заявлением подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе с использованием средств автоматизации (сбор, запись, накопление, хранение, изменение, использование, передачу, обезличивание, удаление, уничтожение), персональных данных, указанных в заявлении.
Целью обработки персональных данных является выдача, замена или обновление карты мастерской.
Организация, выдающая карты вправе передавать персональные данные, указанные в заявлении, третьему лицу, являющемуся организацией-изготовителем карт тахографа, учтенному ФБУ «Росавтотранс» в перечне сведений о моделях карт тахографа. Целью передачи персональных данных организации-изготовителю карт тахографа является выпуск карты мастерской.
Организация, выдающая карты вправе передавать персональные данные, указанные в заявлении, третьему лицу ФБУ «Росавтотранс». Целью передачи персональных данных в ФБУ «Росавтотранс» является учет в перечне сведений о каждом экземпляре переданных, активизированных, утилизированных организациями-изготовителями и мастерскими карт тахографа.
Организация-изготовитель карт тахографа вправе передавать персональные данные, указанные в заявлении, третьему лицу, третьему лицу являющемуся в установленном порядке аккредитованным удостоверяющим центром. Целью передачи персональных данных удостоверяющему центру является выпуск квалифицированного сертификата карты тахографа.
С правилами пользования ИПФШ.467444.001ПП «Программно-аппаратные шифровальные (криптографические) средства защиты информации «Карта тахографа «Диамант» ознакомлен.
________________________
|
/______________________________/
|
подпись руководителя мастерской
(или лица, назначенного приказом мастерской)
|
расшифровка подписи
|
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю следующими копиями документов, прилагаемых к заявлению:
1. Копия уведомления об учете сведений в перечне мастерских, осуществляющих деятельность по установке, проверке, техническому обслуживанию и ремонту тахографов.
2. Копия Свидетельства о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя) с присвоением Основного государственного регистрационного номера (индивидуального предпринимателя) (ОГРН/ОГРНИП).
3. Копия Свидетельства о постановке на учет организации (физического лица) в налоговом органе (с присвоением идентификационного номера налогоплательщика) (ИНН).
4. Копия Лицензии ФСБ России на выполнение работ, предусмотренных пунктами 12, 20, 21 Перечня выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемую деятельность, в отношении шифровальных (криптографических) средств, являющегося приложением к Положению, утвержденному постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012г. № 313.
5. Копия приказа о назначении руководителя мастерской (или лица, назначенного приказом мастерской) ответственным за получение, хранение и использование карты.
1 Замена карты производится в случае дефектной карты, карты, работающей со сбоями; испорченной карты; украденной или утерянной карты; действующей карты по причине изменения персональных данных.
2 Обновление карты производится в случае выдачи карты на новый срок. |
