Перечень документов, необходимых для подачи в адрес Организационного комитета по формированию второго состава Общественной палаты Республики Бурятия:
. для общественных объединений, желающих принять участие в работе конференции, но не выдвигающих кандидатуру в члены Общественной палаты Республики Бурятия:
а) заявление о направлении делегата для участия в работе конференции общественных объединений и иных некоммерческих организаций по избранию части членов Общественной палаты Республики Бурятия (приложение 1);
б) заверенная руководителем общественного объединения, копия свидетельства о внесении записи об общественном объединении в единый государственный реестр юридических лиц;
. для общественных объединений, желающих принять участие в работе конференции и выдвигающих кандидатуру в члены Общественной палаты Республики Бурятия:
а) заявление о выдвижении представителя общественного объединения в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия (приложение 2);
б) решение руководящего коллегиального органа общественного объединения о выдвижении представителя общественного объединения в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия (копия протокола или выписка из протокола);
в) заверенная руководителем общественного объединения копия свидетельства о внесении записи об общественном объединении, в единый государственный реестр юридических лиц, зарегистрированном не менее чем за один год до дня истечения срока полномочий членов, действующего состава Общественной палаты Республики Бурятия;
г) информация о деятельности общественного объединения, выдвигающего своего представителя в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия для размещения на информационной странице Общественной палаты Республики Бурятия в сети Интернет (приложение 3);
д) сведения о представителе общественного объединения, выдвигаемом в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия (приложение 4);
е) анкета представителя общественного объединения, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия для размещения на информационной странице Общественной палаты Республики Бурятия в сети Интернет (приложение 5);
ж) документы представителя общественного объединения, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия, подтверждающие соответствие кандидата требованиям, предусмотренным статьёй 6 Закона Республики Бурятия от 11.10.2012 № 2905-IV «Об Общественной палате Республики Бурятия»:
- справка об отсутствии судимости (образец 1),
- справка о том, что кандидат не состоит на психоневрологическом учете (образец 2),
- справка о том, что кандидат не состоит на наркологическом учете (образец 3);
з) согласие представителя общественного объединения, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия на обработку персональных данных, согласно федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и размещение Анкеты представителя общественного объединения, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия, а также Информации о деятельности общественного объединения, выдвигающего своего представителя в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия на информационной странице Общественной палаты Республики Бурятия в сети Интернет (приложение 6).
Приложение № 1
(На бланке общественного объединения)
В Организационный комитет по
по формированию второго состава
Общественной палаты Республики Бурятия
от______________________________
(наименование общественного объединения)
________________________________________________
________________________________________________
Заявление
о направлении ___________________________________________
(Ф.И.О. представителя общественного объединения)
для участия в конференции общественных объединений и иных некоммерческих организаций по избранию части членов Общественной палаты Республики Бурятия
По решению _____________________________________________
(наименование руководящего коллегиального органа общественного объединения)
от «____» ______________ 2016 г., протокол № ____ направляется для участия в конференции общественных объединений и иных некоммерческих организаций по избранию части членов Общественной палаты Республики Бурятия __________________________________________.
(Ф.И.О. представителя общественного объединения)
Руководитель общественного объединения _____________________________
Ф.И.О. подпись, печать
Приложение № 2
(На бланке общественного объединения)
В Организационный комитет по
по формированию второго состава
Общественной палаты Республики Бурятия
от______________________________
(наименование общественного объединения)
________________________________________________
________________________________________________
Заявление
о выдвижении представителя общественного объединения ________________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия
По решению __________________________________________________
(наименование руководящего коллегиального органа общественного объединения)
от «____» ___________ 2016 г., протокол № ____ в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия второго состава выдвинута кандидатура________________________________________________________
(Ф.И.О. кандидата)
Руководитель общественного объединения _____________________________
Ф.И.О. подпись, печать
Приложение № 3
Информация
о деятельности общественного объединения
__________________________________________________________________
(наименование общественного объединения)
выдвигающего своего представителя в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия для размещения на информационной странице Общественной палаты Республики Бурятия
|
Наименование общественного объединения
|
|
|
Дата создания общественного объединения
|
|
|
Дата и место регистрации
|
|
|
Дата и место последней перерегистрации
|
|
|
Юридический адрес
|
|
|
Фактический адрес, телефон, адрес сайта
|
|
|
Учредители
|
|
|
Количество организаций, отделений, филиалов и представительств общественного объединения, их место нахождения
|
|
|
Количество членов, участников, штатных сотрудников общественного объединения
|
|
|
Основные направления деятельности общественного объединения
|
|
Приложение № 4
сведения
о представителе общественного объединения, выдвигаемом в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия
_________________________________________
Ф.И.О.
от ________________________________________________________________
(наименование общественного объединения) выдвигаемого в члены Общественной палаты Республики Бурятия
|
Фамилия, имя, отчество (если изменяли фамилию, имя или отчество, то указать, когда, где и по какой причине)
|
|
|
Число, месяц, год и место рождения
|
|
|
Образование (наименование учебного заведения, специальность, дата окончания, номер диплома)
|
|
|
Ученая степень, звание
|
|
|
Место работы (наименование организации, должность, телефон)
|
|
|
Домашний и электронный адреса, телефон
|
|
|
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
|
|
|
Сведения о наградах (если имеются)
|
|
|
Опыт и стаж работы в общественных организациях, участие в законотворческой, правозащитной, социально ориентированной и иной деятельности, тематические публикации и т.п.
|
|
Копии 2,3 страниц паспорта гражданина Российской Федерации прилагаются.
«____»_____________2016 г. ________________
(подпись кандидата)
Сведения, указанные в анкете, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, трудовой книжкой и иными документами.
«___»_____________2016 г. ________________________ (печать)
(подпись руководителя общественного объединения)
Приложение № 5
АНКЕТА
представителя общественного объединения, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия
_________________________________________
Ф.И.О.
от ________________________________________________________________
(наименование общественного объединения) выдвигаемого в члены Общественной палаты Республики Бурятия
для размещения на информационной странице Общественной палаты Республики Бурятия
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
|
Число, месяц, год и место рождения
|
|
|
Образование (наименование учебного заведения, специальность)
|
|
|
Ученая степень, звание
|
|
|
Место работы (наименование организации, должность)
|
|
|
Опыт и стаж работы в общественных организациях, участие в законотворческой, правозащитной, социально ориентированной и иной деятельности, тематические публикации и т.п.
|
|
|
Цель, с которой Вы идете в Общественную палату Республики Бурятия?
|
|
|
Какими Вы видите основные направления деятельности Общественной палаты Республики Бурятия?
|
|
|
Назовите приоритетные направления Вашей деятельности в Общественной палате Республики Бурятия?
|
|
Приложение № 6
Согласие
представителя общественного объединения, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия
_________________________________________
Ф.И.О.
от ________________________________________________________________
(наименование общественного объединения) выдвигаемого в члены Общественной палаты Республики Бурятия
на обработку персональных данных и размещение Анкеты
представителя общественного объединения, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия, а также Информации о деятельности общественного объединения, выдвигающего своего представителя в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия на информационной странице Общественной палаты
Я, ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия ____ номер ______ кем выдан ___________________________
дата выдачи «_____» _______________________________________________
даю согласие отделу по обеспечению деятельности Общественной палаты Республики Бурятия – Аппарату Общественной палаты Комитета по межнациональным отношениям и развитию гражданских инициатив Администрации Главы Республики Бурятия и Правительства Республики Бурятия, с целью исполнения ими функций по формированию второго состава Общественной палаты Республики Бурятия, на обработку в документальной и/или электронной форме моих персональных данных, указанных в документах, необходимых для подачи в адрес Организационного комитета по формированию второго состава Общественной палаты Республики Бурятия, а также даю согласие на размещение моей анкеты представителя общественного объединения, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия и информации о деятельности общественного объединения, выдвигающего своего представителя в качестве кандидата в члены Общественной палаты Республики Бурятия на информационной странице Общественной палаты.
Настоящее согласие действует в течение всего срока формирования второго состава Общественной палаты Республики Бурятия. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
«____» _______________ 2016 г.
_____________________ (___________________________________________)
подпись ФИО полностью
Образец №1
|
УГЛОВОЙ ШТАМП
ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального органа
МВД России на региональном уровне
|
N 000000
|
КОРЕШОК СПРАВКИ
N _____________________
(регистрационный
номер заявления)
N 000000
|
|
СПРАВКА
о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования
|
Справка в отношении:
_____________________
(фамилия, инициалы проверяемого лица в именительном падеже)
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)
|
Справку получил:
_____________________
(фамилия, инициалы получателя)
"__" __________ 20__ г.
|
(дата и место рождения)
|
|
В ФКУ "Главный информационно-аналитический центр МВД России",
|
Справка направлена в территориальный орган МВД России на районном уровне:
|
(ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне)
|
имеются (не имеются) сведения о судимости (в том числе имевшейся ранее) на территории Российской Федерации:
|
"__" __________ 20__ г.
|
(дата осуждения, наименование суда, вынесшего приговор, пункт, часть, статья уголовного закона, срок и вид наказания, дата и основание
|
Справка направлена в многофункциональный центр:
|
освобождения, основания снятия судимости)
|
|
имеются (не имеются) сведения о факте уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования на территории Российской Федерации:
|
"__" __________ 20__ г.
|
(дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение,
|
Справка списана в дело:
|
пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования)
|
Дополнительная информация: ___________________________________________
|
"__" __________ 20__ г.
|
_____________________________________________________________________
|
Начальник (заместитель,
уполномоченное лицо)
М.П.
|
________________
(подпись)
|
_____________________
(фамилия и инициалы)
|
Образец № 2
Российская Федерация
Министерство здравоохранения
Республики Бурятия
Республиканский психоневрологический
диспансер
«_____»____________________ 2016 г.
№_____
670004, г. Улан-Удэ
С П Р А В К А
Дана_______________________________________________________________________
Ф.И.О.
_____________________________________________________ ____________________г.р.
в том, что на учете в ГБУЗ «РПНД» не состоит.
Психических расстройств не выявлено.
Справка дана для предъявления в________________________________________________
М.П.
Образец № 3
ГАУЗ «Республиканский наркологический диспансер»
670033, г. Улан-Удэ, ул. Краснофлотская, 44
СПРАВКА №______
Фамилия________________________________Имя__________________________________
Отчество________________________________ Дата рождения________________________
На учёте в Республиканском наркологическом диспансере не состоит.
На момент осмотра признаков потребления психоактивных веществ не выявлено.
Справка дана для предъявления по месту требования.
Врач психиатр-нарколог_________________ М.П.
«_____»_________________________20__ г. |
