Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления государственной жилищной инспекцией Новосибирской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Новосибирской области
Форма
В Государственную жилищную инспекцию Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(при первичном обращении за предоставлением лицензии)
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии ___________________
Место нахождения соискателя лицензии
_________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица
(ОГРН) _____________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика _______________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
_________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии
(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)
__________________________________________________________________
(сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации)
Подтверждаю, что:
1) у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;
2) в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;
3) в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии_____________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии___________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: ____________________________________________________________
(да/нет)
Я,
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152- ФЗ «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.
Дата
20 г.
заполнения
(наименование должностного лица соискателя лицензии) (подпись должностного лица соискателя лицензии) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) должностного лица соискателя лицензии)
М.П.
Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления государственной жилищной инспекцией Новосибирской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Новосибирской области
Форма
Опись документов №_______ от ____________, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________________________________________________________,
(наименование соискателя лицензии)
представил в государственную жилищную инспекцию Новосибирской области нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Новосибирской области
№ п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
1
|
Заявление
|
|
2
|
Копия квалификационного аттестата должностного лица соискателя лицензии
|
|
3
|
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
|
|
4
|
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
|
|
5
|
Копия приказа о назначении на должность должностного лица соискателя лицензии
|
|
6
|
Прочие документы<*>
|
|
7
|
Опись прилагаемых документов.
|
|
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе, включая копию документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензии
Документы приняты:
|
Документы сданы заявителем:
|
Должность должностного лица инспекции
|
|
Руководитель/представитель по доверенности
№ ____ от «___» _______ 20____ г.
|
Фамилия
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Отчество
|
|
________________________ (подпись) ________________________ (подпись)
М.П. М.П. |
