«УТВЕРЖДЕНО»
приказом ТФОМС Тульской области
от 31.12.2013 № 116/01-4
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
Тула 2014г.
СОДЕРЖАНИЕ
1. ВВЕДЕНИЕ 4
2. ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА СВОДНОГО РЕГИСТРА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ 6
3. ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ И ДОСТУПА К ЕДИНОМУ РЕГИСТРУ ПРИКРЕПЛЕННЫХ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ (ЕРПЗЛ) 10
3.1. Порядок актуализации прикрепленного населения 10
3.1.1 Общие положения. 10
ЕРПЗЛ формируется в ТФОМС и создается на основе сведений о персональных данных застрахованных лиц Регионального сегмента сводного регистра застрахованных (РС СРЗ).. Регламент ведения ЕПРЗЛ приведен в Приложении 3. Формат и структура данных ЕРПЗЛ представлен в Приложении 5. 10
3.1.2 Организация и ведение единого регистра прикрепленных застрахованных лиц. 12
3.1.3. Порядок действий МО при прикреплении застрахованных лиц из сегмента неприкрепленных (Тульской области и иногородних) к медицинской организации. 13
3.1.4. Электронная заявка на прикрепление застрахованного лица. 14
3.1.5. Особенности прикрепления застрахованных в другом субъекте РФ. 16
3.1.6. Прикрепление застрахованных лиц по месту работы/учебы. 17
3.1.7. Прикрепление застрахованных лиц без определенного места жительства. 17
3.1.8. Реорганизация МО. 17
3.1.9. Прикрепление застрахованных лиц достигших 18-летнего возраста. 18
3.1.10. Открепление застрахованного лица. 18
3.1.11. Уточнение сведений о ЗЛ на основании данных МО. 19
3.1.12. Действия МО в случае отсутствия застрахованного в сегментах ЕРПЗЛ. 19
3.2 Получение сведений ЕРПЗЛ 19
3.2.1. Получение сведений ЕРПЗЛ в режиме он-лайн. 19
3.2.1. Получение сведений ЕРПЗЛ с использованием веб-сервиса. 20
4 ХОДАТАЙСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА 22
5. ПОРЯДОК ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ВЕДЕНИИ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ В СФЕРЕ ОМС ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ, ПРЕДСТАВЛЕНИЕ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ МО НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС, ФОРМАТНО-ЛОГИЧЕСКИЙ И ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ 25
5.1 Формирование и представление реестров счетов МО в ТФОМС 25
5.2 Форматно-логический контроль реестров счетов (ФЛК) 26
5.3 Предварительный медико-экономический контроль (ПМЭК) 27
5.4 Определение страховой принадлежности граждан 28
6. ПОРЯДОК ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС 31
6.1. Медико-экономический контроль (МЭК) реестра счетов 31
6.2. Повторный МЭК СМО 32
6.3. Перерасчет стоимости в связи с оплатой расходов на лечение застрахованного лица после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве из средств ФСС 33
6.4 Перерасчет стоимости 35
6.5. Представление результатов экспертиз 35
6.6. Реэкспертиза 37
6.7. Повторный МЭК ТФОМС 38
Приложение 1. Перечень справочников и классификаторов, стандарты имен файлов и архивов, сроки предоставления. 39
Приложение 2. Структура и тип данных справочников и классификаторов. 42
Приложение 3. Регламент взаимодействия в информационной системе ОМС Тульской области. 105
Приложение 4. Форма Акта сверки численности застрахованных 109
Приложение 5. Порядок актуализации прикрепленного населения. Описание формата и структуры данных. 110
Приложение 6. Порядок актуализации прикрепленного населения. Образец заявления на прикрепление. Электронная заявка на прикрепление. Ответ на электронную заявку на прикрепление. 116
Приложение 7. Реестр счетов на оплату оказанной медицинской помощи от МО в ТФОМС. 120
Приложение 8. Реестр счетов на оплату оказанной медицинской помощи от ТФОМС в СМО/ТФОМС. Описание структуры и формата данных. 143
Приложение 9. Соответствие ошибок ФЛК полям реестра счетов. 170
Приложение 10. Соответствие ошибок МЭК полям реестра счетов. 180
Приложение 11. Структура файла с протоколом ФЛК и ПМЭК для МО. 195
Приложение 12. Результаты МЭК СМО/ТФОМС реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи. Протокол ФЛК загрузки результатов МЭК. 198
Приложение 13. Акт МЭКа. 203
Приложение 14. Акт МЭЭ. 205
Приложение 15. Акт реэкспертизы. 206
Приложение 16. Сводный реестр результатов экспертиз, проведенных СМО по реестрам счетов на оплату оказанной медицинской помощи. 209
Приложение 17. Акт приемки-передачи сводного реестра экспертиз. 216
Приложение 18. Перечень поводов, типов и видов экспертиз. 217
Приложение 19. Перечень нарушений, дефектов (ошибок) экспертиз. 220
Приложение 20. Протокол проверки объемов экспертиз, выполненных СМО. 248
Приложение 21. Акт повторного МЭК. 250
Приложение 22. Реестр счетов медицинской помощи, принятых к оплате из средств фонда социального страхования РФ (несчастные случаи на производстве). 255
1. ВВЕДЕНИЕ
1.1. Настоящее Положение определяет общие принципы
построения и функционирования информационной системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Тульской области и порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС на территории Тульской области между субъектами и участниками ОМС: территориальным фондом ОМС Тульской области (далее - ТФОМС), страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), медицинскими организациями (далее - МО), участвующими в реализации территориальной программы ОМС, при выполнении функций, предусмотренных для субъектов и участников системы ОМС Федеральным Законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом МЗСР РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
1.2. Положение разработано на основании и в соответствии с приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
1.3. Положение распространяется на все медицинские организации, участвующие в выполнении территориальной программы ОМС, независимо от подчиненности и формы собственности.
1.4. Настоящее Положение является обязательным для исполнения всеми участниками и субъектами системы ОМС Тульской области.
1.5. Документ определяет порядок формирования и передачи данных в информационной системе ОМС Тульской области.
К данным информационного обмена в сфере ОМС относятся:
федеральная нормативно-справочная информация и реестры в сфере ОМС;
территориальные сегменты единых реестров и справочники в сфере ОМС Тульской области;
файлы данных и протоколы;
документы и сообщения.
В документе приводятся:
регламент передачи и приема данных;
стандарты имен файлов и архивов;
стандартные структуры информационных файлов.
1.6. Настоящее положение действует наряду с другими нормативными документами, регулирующими взаимоотношения субъектов системы ОМС на территории Тульской области, в том числе Генеральным тарифным соглашением в действующей редакции.
Данный документ вводится в действие с 01.01.2014г.
2. ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА СВОДНОГО РЕГИСТРА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
2.1. Общие положения.
Ведение сводного регистра застрахованных лиц (СРЗ) осуществляется в соответствии с приказом ФФОМС от 07.04.2011 №79 "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования". Регламент ведения СРЗ приведен в Приложении 3.
2.2. Численность застрахованных лиц (ЗЛ).
Страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС ежемесячно оформляют Акты сверки численности застрахованных. Акты составляются по форме, приведенной в Приложении 4 по состоянию на последнее число отчетного месяца и на первое число месяца, следующего за отчетным.
Акты оформляются сторонами не позднее 07 числа месяца, следующего за отчетным.
В связи с постоянно проводимой актуализацией регионального сегмента сводного регистра застрахованных (РС СРЗ), численность застрахованных лиц по данным Актов сверки численности застрахованных может отличаться от данных отчетной формы №8 «Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию», утвержденной Приказом ФФОМС от 18.02.2011 №36.
2.3. Номерник действительных полисов.
В целях осуществления медицинскими организациями (МО) контроля действительности документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (ДПФС), предъявляемых застрахованными лицами (ЗЛ) при обращении за медицинской помощью, ТФОМС еженедельно предоставляет МО номерник действительных полисов (далее - Номерник). Номерник действительных полисов содержит сведения о типах и номерах документов, удостоверяющих личность, о номерах документов, подтверждающих факт страхования по ОМС, сроке действия ДПФС, о СМО, в которой ЗЛ застраховано, о МО, к которому ЗЛ прикреплено для оказания первичной медико-социальной помощи по данным Единого регистра прикрепленных застрахованных лиц (ЕРПЗЛ). Номерник содержит сведения только о ДПФС лиц, застрахованных по ОМС на территории Тульской области. Номерник не содержит персональных данных ЗЛ: фамилии, имени, отчества, даты рождения.
Ниже приведено описание структуры и принципы организации Номерника действительных полисов.
2.3.1.Структура данных таблицы polis.dbf
Имя поля
|
Тип
|
Длина
|
Комментарий
|
ID
|
N
|
8
|
Идентификатор полиса в РС СРЗ
|
PID
|
N
|
8
|
Идентификатор застрахованного в РС СРЗ
|
ENP
|
C
|
16
|
Единый номер полиса
|
POLTP
|
С
|
11
|
Тип полиса
|
SPOL
|
C
|
20
|
Серия полиса
|
NPOL
|
C
|
20
|
Номер полиса
|
BLANK_POL
|
C
|
11
|
Номер бланка полиса единого образца
|
DOCTP
|
C
|
2
|
Тип документа УДЛ
|
DOCS
|
C
|
20
|
Серия документа УДЛ
|
DOCN
|
C
|
20
|
Номер документа УДЛ
|
DBEG
|
D
|
8
|
Дата начала действия полиса ОМС
|
DEND
|
D
|
8
|
Дата окончания действия полиса ОМС
|
Q
|
C
|
5
|
Реестровый номер страховщика
|
SMO
|
C
|
30
|
Наименование страховщика
|
PRZ
|
C
|
8
|
Код пункта выдачи полисов СМО
|
SS
|
C
|
14
|
СНИЛС
|
KLADRS
|
C
|
17
|
Код КЛАДР места постоянной регистрации
|
LPU_NUM
|
N
|
6
|
Реестровый номер ЛПУ прикрепления
|
LPU_NAME
|
C
|
100
|
Наименование ЛПУ прикрепления
|
DSTOP
|
D
|
8
|
Дата погашения полиса ОМС
| |
