Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги
Скачать 2.02 Mb.
|
Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных, нуждающихся в помощи родственников <*>
Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть), иное ______________________________________________ периодичность помощи ______, условия оказания помощи (бесплатно, за плату) 5. Заключение лечебно-профилактического учреждения Предоставление социального обслуживания на дому (подчеркнуть): нуждается, не нуждается в предоставлении социального обслуживания. Медицинские противопоказания: есть, нет. Предоставление социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания <*> (подчеркнуть): нуждается в предоставления социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания общего типа, психоневрологического профиля (подчеркнуть); не нуждается в предоставления социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания. Медицинские противопоказания: есть, нет. Дееспособен, частично дееспособен, недееспособен. Наличие вредных привычек: имеют ли место злоупотребления алкоголем, наркотиками; частота; проводимое лечение __________________________________ Основание: справка клинико-экспертной комиссии N ____ от ______ 20__ г. выдана ____________________________________________________________________ (наименование медицинского учреждения) 6. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения элементарной деятельности (с приложением анкеты): ______________________________________ Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения сложных действий (с приложением анкеты): __________________________________________ Общее количество баллов: ______________________________________________ Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена. Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена. Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена. Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена. Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена. Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена. Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное, маловыраженное, отсутствует. Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению трудной жизненной ситуации: отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте, другое), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни вследствие отсутствия наблюдения; другие факторы (какие?) ___________________________________________________________________________ Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой клиента (потенциального клиента), активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания клиента (потенциального клиента) или в районе проживания клиента, другие факторы (какие?) __________________________________________________________________ Заключение комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости потенциального клиента (клиента) в предоставлении отдельных форм социального обслуживания Степень индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального обслуживания: 0 степень, 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень; 5 степень; 6 степень; 7 степень; 8 степень, 9 степень, 10 степень. Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть). Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) ______________________ Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть): 1) предоставление социального обслуживания на дому; 2) социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального обслуживания: общего типа; психоневрологического профиля. Рекомендованные виды социальных услуг на дому (подчеркнуть): социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-экономические, социально-правовые услуги. Продолжительность предоставления социального обслуживания: 1) предоставление социального обслуживания на дому на постоянной основе, на временной основе на срок до ____________________________________ в том числе предоставление социально-медицинских услуг на дому на постоянной основе, на временной основе на срок до ________________________; 2) социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального обслуживания на постоянной основе, на временной основе на срок до ________. Необходимость увеличения максимального объема рекомендованного социального обслуживания на дому до 20% (да, нет) (подчеркнуть). Причины необходимости увеличения максимального объема рекомендованного социального обслуживания на дому __________________________________________ __________________________________________________________________________, % увеличения _____ (указать). Максимальный объем рекомендованного социального обслуживания на дому в месяц (в рамках перечня гарантированных государством социальных услуг): Максимальное количество рекомендуемых для оказания социальных услуг (ед.) _. Максимальное время, рекомендуемое для оказания социальных услуг __________. Необходимый клиенту (потенциальному клиенту) объем социального обслуживания на дому в неделю / месяц (в рамках перечня гарантированных государством социальных услуг):
|
Похожие:
 | Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления... |  | Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления... |
| О внесении изменения в приказ министерства спорта Самарской области от 30. 07. 2012 №578-п «Об утверждении Административного регламента... | | Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления... |
| Приказ фсб РФ от 30 августа 2012 г. №440 "Об утверждении Административного регламента фсб РФ по предоставлению государственной услуги... | | Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги... |
| Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления... | | Самарской области, и Перечня услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления органами исполнительной власти... |
| Далее – государственная услуга, а также стандарт предоставления государственной услуги | | Зарегистрировано в администрации Губернатора Калужской обл. 3 сентября 2012 г. N 3610 |