к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
Бланк государственного
бюджетного учреждения _________________________
Самарской области - (Ф.И.О. получателя
Центра социального _________________________
обслуживания граждан государственной услуги)
пожилого возраста _________________________
и инвалидов (адрес)
Уведомление
о постановке на учет для предоставления нестационарного
социального обслуживания
N ______ от "___" _______ 20___ г.
Уважаемый(ая) _________________________________________________________
(имя, отчество получателя государственной услуги)
Вы поставлены на учет в _______________________________________________
(наименование государственного
___________________________________________________________________________
бюджетного учреждения)
для предоставления нестационарного социального обслуживания в _____________
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
Ваш регистрационный номер ______________________ от "__" ______ 20__ г.
Справки по телефону: __________________________________________________
Директор учреждения ___________ ________________________ "__" _____ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 7
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
Бланк государственного
бюджетного учреждения При обращении заявителя
Самарской области - Центра в электронной форме
социального обслуживания ______________________,
граждан пожилого возраста (Ф.И.О. получателя
и инвалидов государственной услуги)
проживающему по адресу:
_______________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации заявления и приостановлении его рассмотрения
от ___________________
Уведомляем Вас о том, что _____________________________________________
(наименование учреждения, в которое обратился
___________________ принято Ваше заявление о предоставлении нестационарного
заявитель)
социального обслуживания, направленное Вами в наш адрес в электронной
форме.
Дата и порядковый номер регистрации Вашего заявления "____" ________ г.
N _________.
Рассмотрение заявления приостановлено.
Для дальнейшего рассмотрения Вашего заявления Вы должны в срок до
"___" ______________________ г. представить непосредственно в учреждение на
личном приеме
(указывается срок не менее 20 дней со дня регистрации заявления)
следующие документы:
1) документ, удостоверяющий личность (паспорт, заграничный паспорт - для постоянно проживающих за границей граждан, которые временно находятся на территории Самарской области, иные выдаваемые в установленном порядке документы, удостоверяющие личность гражданина);
2) вид на жительство (для иностранных граждан);
3) заключения государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения здравоохранения о состоянии Вашего здоровья и отсутствии медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию (бактерио- и вирусоносительство, хронический алкоголизм, карантинные инфекционные заболевания, активные формы туберкулеза, тяжелые психические расстройства, венерические заболевания);
4) справки, свидетельства, удостоверения или другие документы установленного образца о Вашем праве на получение мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (для получения социального обслуживания в преимущественном порядке), если такие документы или содержащиеся в них сведения отсутствуют в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления или подведомственных таким органам организаций;
5) документы о Ваших доходах (при условии, что информация о доходах отсутствует в распоряжении государственных органов, органов государственных внебюджетных фондов);
6) индивидуальная программа реабилитации, выданная учреждением медико-социальной экспертизы (если она разработана).
При условии проживания с родственниками, обязанными в соответствии с действующим законодательством Вас содержать, необходимо представить также:
документы о размерах доходов членов Вашей семьи (при условии, что информация о доходах отсутствует в распоряжении государственных органов, органов государственных внебюджетных фондов);
документы с указанием причины невозможности оказания родственниками необходимого ухода за Вами и обслуживания.
В дополнение к вышеуказанному перечню документов Вы имеете право представить следующие документы, представление которых является Вашим правом, а не обязанностью:
справку о размере Вашей пенсии, социальных выплат из Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Самарской области и (или) федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), осуществляющего пенсионное обеспечение и (или) копию декларации о доходах физического лица;
справку о составе Вашей семьи (в случае проживания с родственниками, обязанными в соответствии с действующим законодательством Вас содержать, с указанием даты рождения каждого члена семьи и степени родства);
справку о размере пенсии, социальных выплат членов Вашей семьи из Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Самарской области и (или) федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), осуществляющего пенсионное обеспечение, и (или) копии деклараций о доходах физического лица в отношении членов Вашей семьи (в случае проживания с родственниками, обязанными в соответствии с действующим законодательством Вас содержать).
В случае представления вышеперечисленных документов законным или уполномоченным представителем его полномочия подтверждаются документами, оформленными в соответствии с требованиями действующего законодательства, и документами, удостоверяющими личность.
Прием документов к зарегистрированному заявлению, направленному в электронной форме, осуществляется вне очереди.
Дополнительно сообщаем, что по истечении указанного выше срока отсутствие полного пакета документов, необходимых для предоставления нестационарного социального обслуживания, которые Вы должны представить самостоятельно, будет являться основанием для отказа в предоставлении Вам государственной услуги.
Специалист ___________ (_____________________________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 8
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ МЕЖВЕДОМСТВЕННЫХ ЗАПРОСОВ
N
п/п
|
N
запроса
|
Дата
направления
запроса
|
Запрашиваемые
сведения
|
Дата
получения
ответа на
запрос
|
N
письма-ответа
(справки)
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 9
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
___________________________________________________________________________
(наименование государственного бюджетного учреждения
___________________________________________________________________________
социального обслуживания)
АКТ
ОЦЕНКИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ НУЖДАЕМОСТИ
ПОТЕНЦИАЛЬНОГО КЛИЕНТА (КЛИЕНТА)
В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
N ______ОТ "___" ________ 20__ ГОДА
1. Общие сведения
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Дата подачи заявления: ________________________________________________
Обращается: первично, повторно ________________________________________
Цель обращения: _______________________________________________________
Число, месяц, год рождения: _____________________ Пол: ________________
Адрес регистрации места жительства: индекс, город (район), улица, дом,
корпус, квартира: _________________________________________________________
Адрес фактического проживания: индекс, город, улица, дом, корпус,
квартира: _________________________________________________________________
Телефон: домашний _______________ мобильный ___________________________
Паспорт: серия, номер, где и кем выдан, дата выдачи ___________________
___________________________________________________________________________
Гражданство ___________________________________________________________
Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) _____
Основная профессия ____________________________________________________
Общий трудовой стаж ________ Время выхода на пенсию ___________________
Категория заявителя: пенсионер по старости, инвалид (___________ группа
инвалидности и общая продолжительность инвалидности ____ лет), инвалид ВОВ,
участник ВОВ, инвалид боевых действий, вдова участника ВОВ, ветеран труда,
труженик тыла, гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку Теча), гражданин,
признанный пострадавшим от политических репрессий, реабилитированный,
иммигрант, вынужденный переселенец, лицо без определенного места
жительства, лицо, освобожденное из мест лишения свободы (указать время,
прошедшее после освобождения _________________), другая категория (указать)
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий категорию ____________________________________
Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида,
выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да (N_____________,
дата выдачи _______)
Серия, N документа, дата выдачи, кем выдан ________________________________
___________________________________________________________________________
2. Социально-экономический статус
Место работы: работающий, неработающий; зарегистрирован как безработный
Источники дохода (на дату подачи заявления):
Виды пенсии: по старости (______ руб.), по случаю потери кормильца
(_____ руб.), по инвалидности (_____ руб.), социальная пенсия (_____ руб.),
пенсия участника Великой Отечественной войны (______ руб.), пенсия инвалида
Великой Отечественной войны (__________ руб.), пенсия членов семей погибших
военнослужащих (_____ руб.), пенсия за выслугу лет (________ руб.), военная
пенсия (_______ руб.), другая (какая?) ____________________________________
Виды ЕДВ: _______________ полная, частичная (__________ руб.), надбавка
за уход (_____ руб.), алименты (_____ руб.), иной доход (указать) _________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Социальный пакет (виды получаемой социальной помощи) __________________
___________________________________________________________________________
Размер совокупного дохода (руб.) ______________________________________
3. Жилищные условия и имущественное положение
Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат - ______); комната в
коммунальной квартире, общежитии, другое __________________________________
Этаж ________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).
Условия и основания пользования жильем: _______________________________
Отсутствие жилья (причины): ___________________________________________
Жилье (подчеркнуть): завещано <*>, оформлен договор дарения <*>,
договор пожизненной ренты, договор содержания
Удаленность жилья от:
транспортных коммуникаций (км) ________________________________________
продовольственных и промтоварных магазинов (км) _______________________
почты, сберегательного банка (км) _____________________________________
Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное
газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова)
водоснабжение централизованное (холодная, горячая (газовая колонка),
колодец, родник, колонка для набора воды, другое __________________________
___________________________________________________________________________
расстояние до источника водоснабжения (км) ____________________________
ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат), канализация
(да, нет) (подчеркнуть)
Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?) ____________
___________________________________________________________________________
наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире,
в подъезде, во дворе) _____________________________________________________
какие? ________________________________________________________________
Наличие подсобного хозяйства: дача (______ соток); участок земли (_____
соток); рогатый скот, птица, пчелы (указать) ______________________________
4. Семейное положение
Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), проживающий с
иными родственниками, другое ______________________________________________
Среднедушевой доход: _______рублей, что составляет _____% от величины
прожиточного минимума, действующего на день проведения оценки
индивидуальной нуждаемости.
Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное
(расшифровать) ____________________________________________________________
Наличие вредных привычек: да (каких? ________________________________),
нет
Состав семьи, в которой проживает потенциальный клиент (клиент)
|
