Оценка услуги клиентом (1, 2, 3, 4, 5)
Удовлетворенность социальными услугами, оказанными в рамках Программы
(подчеркнуть):
5 - очень удовлетворен,
4 - удовлетворен,
3 - более или менее удовлетворен,
2 - не очень удовлетворен,
1 - не удовлетворен. Пожелания и предложения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Подпись Клиента Дата Приложение N 19
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам" Наименование учреждения _______________________________________________
Адрес учреждения ______________________________________________________
Контактные телефоны ___________________________________________________ СОЦИАЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ Ф.И.О. ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
получил социальные услуги в социально-реабилитационном отделении
с __________________________ по _________________________ 20__ г. За период реализации Программы оказаны следующие социальные услуги:
N п/п
| Наименование социальной услуги
| Количество фактически оказанных социальных услуг
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результат предоставления социальных услуг: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Рекомендации:
1.
2. Заведующий отделением
(либо уполномоченное лицо) ________________________________________________
(Ф.И.О., подпись) Клиент ___________ Дата
(подпись) Приложение N 20
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам" ___________________________________________________________________________
(наименование государственного бюджетного учреждения) ПРИКАЗ
от __________________ г. N _____________ О прекращении нестационарного социального обслуживания В соответствии с пунктом 2.23 Административного регламента
министерства социально-демографического развития Самарской области по
предоставлению государственной услуги "Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам пожилого возраста и инвалидам"
приказываю: Прекратить нестационарное социальное обслуживание _____________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу:___________________________________________________,
в связи с: ________________________________________________________________
(указывается причина прекращения нестационарного
__________________________________________________________________________.
социального обслуживания) Основание:_________________________________________________________________
(указывается документ, свидетельствующий о наличии оснований прекращения предоставления государственной услуги) Директор учреждения ___________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи) Приложение N 21
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам" Бланк государственного
бюджетного учреждения ______________________________
Самарской области - (Ф.И.О. получателя
Центра социального ______________________________
обслуживания граждан государственной услуги)
пожилого возраста и инвалидов ______________________________
(адрес) УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ НЕСТАЦИОНАРНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ Уважаемый(ая) _________________________________________________________
(имя, отчество получателя государственной услуги)
в связи ___________________________________________________________________
(указывается причина прекращения нестационарного
___________________________________________________________________________
социального обслуживания со ссылкой на нормативный правовой акт) ГБУ СО ____________________________________________________________________
(наименование государственного бюджетного учреждения) с "__" ______________________ 20__ г. прекращает нестационарное социальное
обслуживание. Договор N _____________ от "_____" _______________ 20 __ г. считается
расторгнутым с "__" ________________ 20__ г. Директор учреждения ________________________________ "__" _________ 20__ г.
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Приложение N 22
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам" Бланк государственного
бюджетного учреждения ______________________________
Самарской области - (Ф.И.О. получателя
Центра социального ______________________________
обслуживания граждан государственной услуги)
пожилого возраста и инвалидов ______________________________
(адрес) УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НЕСТАЦИОНАРНОГО
СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ Уважаемый(ая) ____________________________________________________________,
(Ф.И.О. получателя государственной услуги) Вам отказывается в предоставлении нестационарного социального обслуживания
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается причина отказа со ссылкой на нормативный правовой акт) Основание: (документ, номер, дата)
___________________________________________________________________________ Директор учреждения ____________________________________ "___" ________ г.
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П. |