____________________________________________________________________________________
(полное и краткое наименования юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
1.
|
Место нахождения _______________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии с учредительными документами)
|
2.
|
Почтовый адрес __________________________________________________________
|
3.
|
Контактная информация ___________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
|
4.
|
Наименование, тип (условный шифр) ЗССС __________________________________
(указывается в соответствии с ЕТС или сертификатом на ЗССС)
|
5.
|
Наименование сети, космического аппарата (КА) и его точка стояния (град.) _______________________________________________________________________
|
6.
|
Место размещения _______________________________________________________
( область, край, республика)
|
7.
|
Назначение сети _________________________________________________________
(сеть связи общего пользования, ведомственная сеть, внутрипроизводственная и технологическая)
|
8.
|
Основание для запроса радиочастот________________________________________
(указывается номер и дата решения ГКРЧ, номер выданного разрешения на использование радиочастот (для расширения, изменения сети)
|
9.
|
Номер лицензии на деятельность в области связи, срок её действия ______________
(заполняется при необходимости)
|
10.
|
Заводской серийный номер _________________________________________________
(в случае отсутствия заводского номера ЗССС указываются заводские номера антенн, передатчиков и приёмников)
|
11.
|
Полосы радиочастот, МГц ________________________________________________
(указывается полосы частот на передачу и на приём, выделенные решением ГКРЧ)
|
12.
|
Запрашиваемые радиочастоты ______________________________________________
(указывается конкретные номиналы частот на передачу и приём, предоставленные владельцем (оператором) частотного ресурса КА)
|
13.
|
Классы излучения ________________________________________________________
(в соответствии с Регламентом радиосвязи)
|
14.
|
Мощность несущей передатчика для каждого класса излучения, (дБВт) ________________________________________________________________________
(указываются количество и типы одновременно излучаемых несущих, их суммарная мощность на выходе передатчика)
|
15.
|
ЭИИМ на несущую для каждого класса излучения, дБВт ________________________
|
16.
|
Поляризация на передачу и приём ___________________________________________
|
17.
|
Тип антенны _____________________________________________________________
(однозеркальная/двухзеркальная; офсетная/прямофокусная)
|
18.
|
Коэффициент усиления антенны, дБ ________________________________________
(указывается на передачу и приём)
|
19.
|
Диаметр (размер) антенны, м _______________________________________________
(с точностью до десятых долей)
|
Банковские реквизиты:
Расчетный счет _______________________________________________________________
|
Наименование и адрес банка_____________________________________________________
|
Кор. счет_____________________________________________________________________
|
БИК_____________ ИНН/КПП ___________________ ОКВЭД__________ ОКПО________
|
Тип казначейства, название, область, ИНН_________________________________________
(заполняется при оплате работ казначейством)
|
ОФК______________________ УФК___________________ л/с________________________
|
Подпись:
|
(Заявка заверяется подписью уполномоченного лица с проставлением печати)
|
М.П.
|
Примечание:
|
Исходные данные представляются в 1 экземпляре.
|
|
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2-2А
к приложению № 2
|
Форма ИД/ЗС-VSAT-МПЗ
Регистрационный номер и дата регистрации
(заполняется при получении)
|
|
Исходные данные
для подготовки материалов для проведения международно-правовой защиты частотных присвоений земной станции спутниковой связи (ЗССС) VSAT
|
_______________________________________________________________________________
(полное и краткое наименования юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
1.
|
Место нахождения _______________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии с учредительными документами)
|
2.
|
Почтовый адрес ___________________________________________________________
|
3.
|
Контактная информация ___________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
|
4.
|
Наименование космического аппарата (КА) и его точка стояния (град.) _________________________________________________________________________
|
5.
|
Наименование, тип (условный шифр) ЗССС __________________________________
(указывается в соответствии с ЕТС или сертификатом на ЗССС)
|
6.
|
Место размещения ЗССС ___________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика)
|
7.
|
Географические координаты 1 ______________________________________________
(координаты указываются с точностью до угловых секунд)
|
8.
|
Основание для запроса радиочастот_________________________________________
(номер и дата решения ГКРЧ, номер выданного разрешения на использование радиочастот (для расширения, изменения сети)
|
|
|
9.
|
Сведения о регистрации ЗС СС в Бюро радиосвязи МСЭ ________________________
_________________________________________________________________________
(при необходимости, указывается документ, в соответствии с которым проводится или завершена координация (регистрация)
|
10.
|
Планируемый срок ввода в эксплуатацию _____________________________________
|
11.
|
Запрашиваемые полосы радиочастот на передачу и приём, __Гц ___________________
|
12.
|
Классы излучения _______________________________________________________
(в соответствии с Регламентом радиосвязи)
|
|
13.
|
Мощность несущей передатчика для каждого класса излучения, дБВт ___________
_______________________________________________________________________
(указываются количество и типы одновременно излучаемых несущих, их суммарная мощность на выходе передатчика)
|
|
14.
|
ЭИИМ на несущую, для каждого класса излучения, дБВт ____________________
|
|
15.
|
Поляризация на передачу и приём _________________________________________
|
|
|
|
|
16.
|
Коэффициент усиления, дБ ______________________________________________
(указывается на передачу и приём)
|
|
17.
|
Диаметр (размер) антенны, м _______________________________________________
(с точностью до десятых долей)
|
|
|
|
18.
|
Высота подвеса фазового центра антенны над поверхностью Земли, м ____________
|
19.
|
Высота основания антенной опоры над уровнем моря, м ________________________
|
|
|
Банковские реквизиты:
Расчетный счет _______________________________________________________________
|
Наименование и адрес банка_____________________________________________________
|
Кор. счет_____________________________________________________________________
|
БИК_____________ ИНН/КПП ________________ ОКВЭД__________ ОКПО___________
|
Подпись: должность, ФИО ______________________________________________________
|
(Заявка заверяется подписью уполномоченного лица с проставлением печати)
|
М.П.
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2-3
к приложению № 2
|
Форма ИД-РА
Регистрационный номер и дата регистрации
(заполняется при получении)
|
|
Исходные данные
для подготовки заключения экспертизы возможности использования радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для радиоастрономической станции (РА)
| |
