Образец согласия на обработку персональных данных при подаче заявления на выдачу удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской аэс
Скачать 93.52 Kb.
|
Образец согласия на обработку персональных данных при подаче заявления на выдачу удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, , (фамилия, имя, отчество) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС. 1. Дата рождения: (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность: (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) 3. Адрес постоянного места жительства: 4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии): (серия и номер документа, кем и когда выдан) 5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС: Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(Ф.И.О.) (подпись) Образец согласия на обработку персональных данных при подаче заявления на выдачу специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, , (фамилия, имя, отчество) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. 1. Дата рождения: (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность: (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) 3. Адрес постоянного места жительства: 4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии): (серия и номер документа, кем и когда выдан) 5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС: Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(Ф.И.О.) (подпись) Образец согласия на обработку персональных данных при подаче заявления на выдачу удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк” и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, , (фамилия, имя, отчество) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк” и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча. 1. Дата рождения: (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность: (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) 3. Адрес постоянного места жительства: 4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк” и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): (серия и номер документа, кем и когда выдан) 5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк” и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча: Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(Ф.И.О.)
Образец согласия на обработку персональных данных при подаче заявления на выдачу удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, , (фамилия, имя, отчество) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. 1. Дата рождения: (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность: (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) 3. Адрес постоянного места жительства: 4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (при наличии): (серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения) 5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(Ф.И.О.)
Образец согласия на обработку персональных данных при подаче заявления на выдачу удостоверения получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом В Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, , (фамилия, имя, отчество) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом. 1. Дата рождения: (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность: (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) 3. Адрес постоянного места жительства: 4. Удостоверение получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом (при наличии): ________________________________________________________________________________ (серия и номер документа, кем и когда выдан) 5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом: Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(Ф.И.О.) (подпись) |
Похожие:
 | «Выдача удостоверения (дубликата удостоверения) участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской аэс» |  | |
| Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской аэс | | Понятие государственной услуги «Выдача гражданам удостоверения (дубликата удостоверения) участника ликвидации последствий катастрофы... |
| Об Административном регламенте предоставления государственной услуги «Оформление и выдача удостоверения участника ликвидации последствий... | | Российской Федерации, оказавшихся в зоне влияния неблагоприятных факторов, возникших вследствие катастрофы на Чернобыльской аэс 26... |
| Российской Федерации, оказавшихся в зоне влияния неблагоприятных факторов, возникших вследствие катастрофы на Чернобыльской аэс 26... | | Российской Федерации n 831, Министерства финансов Российской Федерации n 165н от 8 декабря 2006 г. "Об утверждении Порядка и условий... |
| Прошу Вас рассмотреть мои документы и выдать дубликат удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской... | | ... |