Раздел "Документы возвращены гражданину (его представителю)" заполняется при возврате документов гражданину (его представителю).
В графе "дата возврата" указывается дата возврата документов гражданину (его представителю).
В графе "подпись гражданина (его представителя)" ставится подпись гражданина (его представителя) о получении документа.
2. Раздел 2 заполняется в случае обращения за назначением пенсии.
В разделе указываются документы, которые необходимо представить дополнительно для назначения пенсии.
2.1. В строке "Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее ________" указывается дата, не позднее которой должны быть представлены дополнительные документы для назначения пенсии.
В графе "N п/п" указывается порядковый номер записи о наименовании документа (факте, который должен быть подтвержден).
В графе "Наименование документа" указываются наименования документов (справка о заработке, военный билет, свидетельство о рождении и др.).
3. В графе "Дата" раздела 3 гражданином (его представителем) указывается дата получения расписки-уведомления.
В графе "Подпись гражданина (его представителя)" гражданином (его представителем) ставится подпись, которой подтверждаются:
получение расписки-уведомления;
получение разъяснения о том, какие документы необходимо представить дополнительно для назначения пенсии и в какой срок.
4. В разделе 4 отражаются для сведения положения, указанные в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе на другую пенсию), с которыми ознакомлен гражданин (его представитель).
5. Раздел 5 заполняется при представлении гражданином (его представителем) дополнительных документов после приема заявления о назначении пенсии. При этом разделы 1, 2 и 3 не заполняются.
Графы указанного раздела заполняются в порядке, предусмотренном для заполнения раздела 1 расписки-уведомления.
Строка "Последний документ представлен (дата)" заполняется в случае, когда дополнительно представленный документ является последним необходимым для назначения пенсии документом.
Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной услуги по приему и регистрации
заявлений граждан об установлении им пенсий в соответствии с федеральными
законами "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"
и "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации",
утвержденному приказом Минздравсоцразвития России
от 12 декабря 2011 г. N 1521н
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, которому назначается пенсия)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
Принадлежность к гражданству:
___________________________________________________________________________
(указывается гражданство гражданина, которому назначается пенсия)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона _____________________________________________
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:
___________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего
личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
┌─┐ ┌─┐
Пол: муж. │ │ жен. │ │ (сделать отметку в соответствующем
└─┘ └─┘
квадрате)
┌─┐ ┌─┐
В настоящее время работаю │ │ не работаю │ │ (сделать отметку
└─┘ └─┘
в соответствующем квадрате)
На иждивении находятся ____________________________________________________
(указать количество, в случае отсутствия указывается
слово "нет")
нетрудоспособных членов семьи.
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя,
отчество ее представителя)
адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес организации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона _____________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего
личность представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия
представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
3. Прошу: (делается отметка в соответствующем квадрате и заполняется
нужное)
┌─┐
│ │ назначить _____________________________________________________________
└─┘ (указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости,
доля страховой части трудовой пенсии по старости)
┌─┐
│ │ назначить страховую часть трудовой пенсии по старости;
└─┘
┌─┐ назначить страховую часть трудовой пенсии по старости за исключением
│ │ фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии
└─┘ по старости;
┌─┐
│ │ назначить страховую часть трудовой пенсии по старости с учетом п. 21
└─┘ ст. 14 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ;
┌─┐
│ │ назначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;
└─┘
┌─┐
│ │ назначить трудовую пенсию по инвалидности;
└─┘
┌─┐
│ │ назначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;
└─┘
┌─┐
│ │ произвести перевод с __________________________________________________
└─┘ (указывается вид пенсии, с которой осуществляется
перевод)
на пенсию ________________________________________________________________;
(указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)
Ранее пенсия по другому основанию или от другого ведомства
┌─┐ ┌─┐
│ │ назначалась │ │ не назначалась (делается отметка в соответствующем
└─┘ └─┘
квадрате)
┌─┐
│ │ отказ от ранее назначенной пенсии
└─┘
┌─┐ согласие на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения при
│ │ установлении более высокой группы инвалидности (установлении
└─┘ инвалидности впервые), достижении возраста 80 лет, изменении причины
инвалидности
┌─┐ установить федеральную социальную доплату к пенсии
│ │ (если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины
└─┘ прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации)
4. Я предупрежден:
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об
обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение
ее выплаты, и об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в
представленных (представляемых) документах, в соответствии с п. 4 ст. 23 и
ст. 25 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ и в соответствии со ст.
24 Федерального закона от 15.12.2001 N 166-ФЗ;
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о
поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период
осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о
наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной
социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты; <*>
об осуществлении корректировки размера страховой части трудовой пенсии
по старости, трудовой пенсии по инвалидности (за исключением лиц, имеющих
право на установление (перерасчет) доли страховой части трудовой пенсии по
старости в порядке, предусмотренном статьями 17.1 и 17.2 Федерального
закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ) в соответствии с п. 5 ст. 17 Федерального
закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ по данным индивидуального
(персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного
страхования, которые не были учтены при определении величины суммы
расчетного пенсионного капитала для исчисления размера страховой части
трудовой пенсии по старости или трудовой пенсии по инвалидности при их
назначении, переводе с одного вида трудовой пенсии на трудовую пенсию по
старости или трудовую пенсию по инвалидности, перерасчете в соответствии с
пунктами 3 и 4 статьи 17 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ и
предыдущей корректировке;
о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии,
срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в
территориальный орган ПФР документа, подтверждающего факт регистрации по
месту получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона от 17.12.2001 N
173-ФЗ, ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 N 166-ФЗ);
об определении размера взноса на софинансирование формирования
пенсионных накоплений без применения п. 2 ст. 13 Федерального закона "О
дополнительных страховых взносах на накопительную часть трудовой пенсии и
государственной поддержке формирования пенсионных накоплений" (для лиц,
обратившихся по достижении общеустановленного пенсионного возраста за
трудовой пенсией по старости или одной из ее частей, при наличии
правоотношений по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты
дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии в
соответствии с указанным Федеральным законом)".
___________________________________________________________________________
(указывается иное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаются документы:
N п/п
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С положениями, указанными в пункте 4 заявления о назначении пенсии
(переводе на другую пенсию), ознакомлен(а).
Дата заполнения
заявления
|
Подпись гражданина (его
представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
|
