Заявление застрахованного лица о назначении
СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
1. Фамилия: ____________________________________________________________
Имя: ____________________________________________________________
Отчество (при наличии): ____________________________________________________________
(ФИО застрахованного лица, которому назначается срочная пенсионная выплата)
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица,_____-_____-____ ____;
Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии: ____-____-____ ___-___/____;
Принадлежность к гражданству: ____________________________________________________
(указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается срочная пенсионная выплата: гражданин/гражданка, указать страну)
Проживает в Российской Федерации:
Адрес места жительства (подтвержденный регистрацией):
Почтовый индекс: ____________ Область (республика, край):________________________________
Район: ______________________ Населенный пункт: _______________________________________
Улица: _______________________________________________________________________________
Номер дома (владения): _________ Номер корпуса (строения):_________ Номер квартиры:_______
Адрес места пребывания (заполняется, если застрахованное лицо имеет подтвержденное регистрацией место пребывания):
Почтовый индекс: ____________ Область (республика, край):________________________________
Район: ______________________ Населенный пункт: _______________________________________
Улица: _______________________________________________________________________________
Номер дома (владения): _________ Номер корпуса (строения):_________ Номер квартиры:_______
Адрес фактического проживания (заполняется, если не совпадает с местом жительства или местом пребывания):
Почтовый индекс: ____________ Область (республика, край):________________________________
Район: ______________________ Населенный пункт: _______________________________________
Улица: _______________________________________________________________________________
Номер дома (владения): _________ Номер корпуса (строения):_________ Номер квартиры:_______
|
Номер телефона: (______) ____________________; (______) ____________________.
Проживает за пределами Российской Федерации:
Адрес места жительства на территории другого государства (указывается на русском и иностранном языках):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: ______________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________________
Серия: _________ номер: ______________ Дата выдачи: ___.___.___
Кем выдан: _____________________________________________________________________
Дата рождения:___.___.___; Место рождения: ________________________________________
П ол: муж. жен.; (сделать отметку в соответствующей ячейке)
2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; фамилия, имя, отчество (при наличии) доверенного лица; наименование организации,
на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
Адрес места жительства: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Юридический адрес организации: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Номер телефона: (______) ____________________; (______) ____________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя: _____________________________
Серия: _________ номер: ______________ Дата выдачи: ___.___.___
Кем выдан: ______________________________________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: __________________________
Серия: _________ номер: ______________ Дата выдачи: ___.___.___
Кем выдан: _____________________________________________________________________
|
3. Прошу назначить срочную пенсионную выплату, выплачиваемую в течение ______________ мес.
(указывается количество месяцев периода выплаты срочной пенсионной выплаты)
3.1. Прошу в составе срочной пенсионной выплаты учесть средства пенсионных накоплений, учтенные на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии.
Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии (СНИЛС): _______-_______-_______ ___
4. Мне назначена трудовая пенсия по старости с ___.___.___
Мне назначена страховая часть трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости) с ___.___.___
(указывается дата в соответствующей строке, в строке "страховая часть ..." - для военнослужащих, получающих одновременно пенсию за выслугу лет и страховую часть пенсии по старости согласно пункту 6 статьи 3 Федерального закона №166-ФЗ
5. Я предупрежден:
о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты срочной пенсионной выплаты;
об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии с пунктом 4 статьи 5 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или предыдущей корректировке;
об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата.
|
6. К заявлению прилагаются документы:
№ п/п
|
Наименование документа
|
|
копия паспорта
|
|
копия страхового свидетельства
|
|
справка территориального органа ПФР
|
|
_____________________________________________________________
|
|
_____________________________________________________________
|
|
_____________________________________________________________
|
Копии прилагаемых документов должны быть заверены нотариально либо работником НПФ по предъявлению оригиналов.
Прошу осуществлять выплату следующим способом:
банковским переводом по реквизитам:
Лицевой счет на мое имя № ___________________________________________________
в __________________________________________________________________________
(название банка, номер отделения / номер филиала банка)
Расчетный счет банка № _____________________________________________________
Корр. счет банка № __________________________________________________________
БИК банка ___________________________ ИНН банка ____________________________
почтовым переводом по адресу фактического проживания
С информацией, указанной в пункте 5 заявления, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления
|
Подпись застрахованного лица
(его представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
___.___.___
|
|
|
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
Акционерное общество «Негосударственный пенсионный фонд «Образование и наука»
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
1. Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается срочная пенсионная выплата)
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица: _____-_______-_____ ____ ,
поданное в интересах застрахованного лица его представителем _______________________________________
(указываются фамилия, инициалы представителя)
и документы, представленные с заявлением:
№ п/п
|
Наименование документа
|
Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
|
Дата возврата
|
Подпись застрахованного лица (его представителя)
|
|
копия паспорта
|
|
|
|
копия страхового свидетельства
|
|
|
|
справка территориального органа ПФР
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
принял:
Регистрационный номер заявления
|
Дата приема заявления
|
Работник негосударственного пенсионного фонда
|
подпись
|
расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
|
___.___.___
|
|
|
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее ___.___.___
(дата, 3 месяца с даты приема/отправления по почте заявления)
№ п/п
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
|
| |
