Журнал
регистрации заявлений граждан по вопросам установления и прекращения опеки или попечительства над совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами
№
п/п
|
Дата
приёма заявления
|
Ф.И.О.
заявителя
|
Адрес заявителя, контактный телефон
|
Содержание заявления
|
Сведения о принятом решении
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________
Приложение 7
к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Установление и прекращение опеки и попечительства над совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами»
Бланк территориального органа Министерства
социальной защиты населения Удмуртской Республики
Акт
об обследовании условий жизни гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина
Дата обследования "__" _____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование ___________________
____________________________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
____________________________________________________________________________________________
рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
____________________________________________________________________________________________
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина:______________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________________________
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина:
____________________________________________________________________________________________
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность <*>_____________________________________________________
(место работы с указанием адреса,
_________________________________________________________________________________________
занимаемой должности, рабочего телефона
_________________________________________________________________________________________
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
____________________________________________________________________________________________
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Жилая площадь, на которой проживает__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина,
_________________________________________________________________________________________
выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
составляет ______ кв. м, состоит из ________________________ комнат, размер каждой комнаты: ______ кв. м, ____________ кв. м, _________ кв. м на ______этаже в ________ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(нужное указать)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(нужное указать)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(нужное указать)
Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем)) <**>____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы
в установленном порядке и проживают фактически):
Фамилия,
имя, отчество
|
Год рождения
|
Место работы,
должность или
место учебы
|
Родственное
отношение
|
С какого времени
проживает на данной жилой площади
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ____________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)
<**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _____________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ________________________________________________
______________________________________ ______________ _______________________
(должность руководителя органа опеки (подпись) (Ф.И.О.)
и попечительства)
М.П.
--------------------------------
<*> Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".
<**> Ненужное зачеркнуть.
Приложение 8
к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Установление и прекращение опеки и попечительства над совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами»
Бланк территориального органа Министерства
социальной защиты населения Удмуртской Республики
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о возможности заявителя быть опекуном (попечителем)*
от « ____» ____________ 20___г. № _________
Рассмотрев заявление и представленные документы ________________________________
___________________________________________________________________ __________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения, адрес места жительства)
_____________________________________________________________________________________________
о назначении его опекуном совершеннолетнего недееспособного (не полностью дееспособного) гражданина _____________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения, адрес места жительства**)
установлено следующее:
Образование и профессиональная деятельность заявителя____________________________
_____________________________________________________________________________
Материальное положение заявителя ______________________________________________
(имущество, размер заработной платы, иные виды доходов)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья заявителя _____________________________________
(общее состояние здоровья,
_____________________________________________________________________________
отсутствие заболеваний, препятствующих установлению опеки (попечительства))
_____________________________________________________________________________
Мотивы установления опеки (попечительства) ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
В результате обследования «____»______________ 20_____г. условий жизни __________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, адрес места жительства)
установлено, что характеристика семьи___________________________________________
(состав семьи, опыт осуществления ухода за
_____________________________________________________________________________
гражданином, нуждающимся в опеке (попечительстве), взаимоотношения между
_____________________________________________________________________________
членами семьи)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
На основании вышеизложенного, руководствуясь Правилами подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 года № 927 «Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан» _____________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Министерства социальной защиты
_____________________________________________________________________________
населения Удмуртской Республики)
принято решение о возможности заявителя быть опекуном (попечителем)) недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина__________________________.
(Ф.И.О. полностью **)
Начальник территориального органа
Минсоцзащиты УР __________ (___________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
(М.П.)
* Здесь и далее по тексту с учетом назначения опекуна (попечителя) указываются «опекун» или «попечитель», «недееспособный» либо «не полностью дееспособный» в соответствующих падежах.
** Заполняется при наличии конкретного недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина.
_______________________________
Приложение 9
к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Установление и прекращение опеки или попечительства над совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами»
Бланк территориального органа Министерства
социальной защиты населения Удмуртской Республики
|
