Фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области» Филиала фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области»
Скачать 29.48 Kb.
|
| Форма заявления на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/нормативно-технической документации (при печати не указывать) Главному врачуФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области»(Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области» в _____________районе или в г.Стрежевом)_____________________________ЗАЯВЛЕНИЕна проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/нормативно-технической документации _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя; наименование юридического лица) Юридический адрес__________________________________________________________________________ Фактический адрес___________________________________________________________________________ Номер телефона, факса________________________________________________________________________ ИНН_______________________________________________КПП ____________________________________ просит провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу продукции/нормативно-технической документации на соответствие государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам, в срочном порядке – при необходимости подчеркнуть _____________________________________________________________________________________ (наименование продукции/нормативно-технической документации) _____________________________________________________________________________________ Изготовитель (производитель) __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Цель________________________________________________________________________________________ Показатели______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Область применения____________________________________________________________________ Заключение договора на бланке установленного образца обязательно - _________________________ ( указать: да или нет) Заявитель обязуется: - выполнять все требования к проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/ нормативно-технической документации; - оплатить все расходы, связанные с организацией и проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/ нормативно-технической документации, в т.ч. лабораторные исследования, испытания. - обеспечить идентичность образцов продукции, представляемых на исследования, испытания. Заявитель предупрежден о возможности выдачи ему экспертного заключения о несоответствии государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам (отрицательное заключение). Заявитель уведомлен, что за оказание услуг в срочном порядке (в срок до семи рабочих дней, но не менее срока, установленного методикой исследований, испытаний), будет применен повышающий коэффициент - 1,5; срок выполнения работ (оказания услуг) в обычном порядке, составляет до 25 рабочих дней со дня оплаты подлежащих выполнению работ (оказанию услуг), за исключением бюджетных организаций. Все действия от имени Заявителя, связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы и получением результатов работ, подписанием акта выполненных работ, доверяю осуществлять________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица) К заявлению прилагаются следующие документы: (в соответствии с приложением № 7 Положения о порядке взаимодействия Управления Роспотребнадзора по Томской области и Центра гигиены и эпидемиологии в Томской области в целях выдачи санитарно-эпидемиологических заключений, утвержденного приказом от 12.05.2008г. № 59/87) 1. 2. 3. 4 5 Образцы продукции представлены (количество/вес) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________ _____________ _______________________________ (должность руководителя) М.П. (подпись) (Ф.И.О.) Заявку принял ______________________________________________ (дата, подпись специалиста, принявшего заявку) |
Похожие:
 | Электронная личная медицинская книжка (далее – элмк) для работников эпидемиологически значимых профессий выдается фбуз «Центр гигиены... |  | Илц и менеджером по качеству в утвержден главным врачом фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея» |
| Кому: фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области» Болтенкову Виталию Петровичу | | Главному врачу филиала фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» в юзао города Москвы |
| | ||
| Липецкой области (С. В. Двоеглазова); рмапо (В. И. Баранов) при участии: фгуз "Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области"... | | |
| | Фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» в цао г. Москвы Груздевой О. А |