Главному врачу фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае»

Скачать 56.94 Kb.

Название	Главному врачу фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае»
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Ф-171-ДП-02.17

Заявление принято «_____» ________20___ г.

Регистрационный номер №_____________

Регистратор __________________________

Ф.И.О, подпись

Главному врачу

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии

в Ставропольском крае»

Н.И. Соломащенко

ЗАЯВЛЕНИЕ

на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции (подконтрольных товаров) в целях предоставления государственных услуг

1.Заявитель:______________________________________________________________________________

наименование

Юридический адрес:_______________________________________________________________________

Телефон:_________________________________________________________________________________

В лице ___________________________________________________________________________________

ФИО руководителя, должность

ИНН/КПП:_______________________________________________________________________________

Наименование объекта инспекции (продукции (подконтрольного товара), изготовленной (изготовленного) вне (на) таможенной территории таможенного союза:_________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Изготовитель: ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

наименование, фактический адрес

Изготовлено в соответствии:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

наименование и реквизиты документации (стандарты, ТУ, регламенты, технологические инструкции, спецификации, рецептуры, сведения о составе

Прошу провести санитарно-эпидемиологическую и гигиеническую экспертизу (оценку) заявленной продукции (подконтрольного товара) на соответствие Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям и Техническим регламентам для государственной регистрации

2.Заявитель обязуется:

- выполнять все требования к проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции (подконтрольного товара);

- оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции (подконтрольного товара);

- обеспечить идентичность образцов продукции (подконтрольного товара), представляемых на испытания, продукции (подконтрольного товара), заявленной (заявленного) на санитарно-эпидемиологическую экспертизу.

3.Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя, связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

наименование организации; ФИО, паспортные данные поверенного, контактные телефоны

4. Опись документов, предоставляемых для получения экспертного заключения о соответствии Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям и Техническим регламентам (заполняется ответственным специалистом ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в СК»).

1. _________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________________

4._________________________________________________________________________________

5._________________________________________________________________________________

6._________________________________________________________________________________
Я своей волей и в своем интересе выражаю согласие на обработку ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае», находящимся по адресу: г. Ставрополь, пер. Фадеева, 4 (далее – Оператор) моих персональных данных, указанных мною в настоящем заявлении и (или) ставших известных Оператору в результате исполнения настоящего заявления, совершаемую с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях осуществления Оператором деятельности в соответствии с Уставом.
«___»__________20__г.
__________________________________________________________________________________

^{(подпись, Ф.И.О. полностью)}

Анализ заявки проведен. Заявка согласована. __________________________________________________________________________________

^{подпись, фамилия, инициалы, должность сотрудника, проводившего анализ заявления}

Приложение №2 к заявлению

Для подконтрольных товаров, изготавливаемых вне таможенной

территории таможенного союза:

№ п\п	Наименование документа	Число стр.
1	Копии документов, в соответствии с которыми изготавливается продукция (стандарты, технические условия, регламенты, технологические инструкции, спецификации, рецептуры, сведения о составе), заверенные в соответствии с законодательством Стороны, в которой проводится государственная регистрация ( с переводом для иностранных товаров).
2	Декларации изготовителя (производителя) о наличии генно-инженерно модифицированных организмов, наноматериалов, гормонов, пестицидов, БАДов в пищевых продуктах.
3	Документ изготовителя (производителя) по применению (эксплуатации, использованию) подконтрольных товаров (инструкция, руководство, регламент, рекомендации) либо его копия, заверенная заявителем (при наличии) ( с переводом для иностранных товаров).
4	Письменное уведомление изготовителя (производителя) о том, что изготовленная им продукция (образцы продукции) отвечает требованиям документов, в соответствии с которыми она изготавливается ( с переводом для иностранных товаров).
5	В качестве уведомления принимаются: копии сертификата качества, паспорта безопасности (качества), сертификата анализа, удостоверения о качестве, сертификата свободной продажи или письма изготовителя, заверенные в соответствии с законодательством Стороны, в котором проводится государственная регистрация (предоставляется один из перечисленных документов) с переводом для иностранных товаров).
6	Копии или этикетки (упаковки) продукции, заверенные заявителем. ( с переводом для иностранных товаров).
7	Протоколы исследований (испытаний) (акты гигиенической экспертизы), научные отчеты, экспертные заключения.
8	Копии документов, подтверждающих ввоз образцов подконтрольных товаров на таможенную территорию Таможенного союза, контрактов, заверенные в соответствии с законодательством Стороны, в которой проводится государственная регистрация.
9	Ответственность за достоверность документов, предоставляемых для целей выдачи документа, подтверждающего безопасность продукции (товаров), в части ее соответствия санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям несет заявитель.
10	Акт отбора образцов.
11	Переводы документов изготовителя (производителя) на иностранных языках должны быть заверены в соответствии с законодательством Стороны, в которой проводится государственная регистрация.
12	Доверенность на предоставление интересов заявителя.

Копии документов при предоставлении должны быть заверены в установленном законодательством порядке в соответствии с ГОСТ Р 6.30-2003 «Унифицированная система организационно-распорядительной документации», п. 3.26. требования к оформлению документов.
ПРИМЕЧАНИЕ: представленная документация должна предоставляться в объеме, позволяющем дать оценку соответствия санитарным нормам и правилам, при недостаточных сведениях специалист может дополнительно запросить документы по листу запроса, относящиеся к проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы для дальнейшего рассмотрения.
Ф.И.О.____________________________________/_______________/

подпись

Дата «______»___________________20___г.

М.П.

	Главному врачу фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея»		Решение правоохранительных (судебных) органов Главному врачу филиала фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» в юзао города Москвы
	К приказу фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» Электронная личная медицинская книжка (далее – элмк) для работников эпидемиологически значимых профессий выдается фбуз «Центр гигиены...		Фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея» Илц и менеджером по качеству в утвержден главным врачом фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея»
	Документация открытого аукциона в электронной форме Оказание транспортных услуг по перевозке сотрудников в филиале фбуз "Центр гигиены и эпидемиологии в Красноярском крае" в Богучанском...		Фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области» Филиала фбуз...
	Заявка на участие в запросе котировок Кому: фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области» Болтенкову Виталию Петровичу		Фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве», именуемое в...
	Филиал фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» в вао...		Прошу провести лабораторные исследования представленных образцов... Фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» в цао г. Москвы Груздевой О. А

Главному врачу фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае»

Похожие: