Образец заполнения заявления на предоставление муниципальной услуги детям

Скачать 18.58 Kb.

Название	Образец заполнения заявления на предоставление муниципальной услуги детям
Тип	Расшифровка

filling-form.ru > бланк заявлений > Расшифровка

Образец заполнения заявления на предоставление муниципальной услуги детям
Руководителю филиала №29

ФГУ «ГБ МСЭ по

Ставропольскому краю»

от (матери, отца, опекуна ф.и.о.)

_____________________Ивановой

_______________Елены Ивановны

______________________________

Проживающей по адресу:_______

____356570, Ставропольский край,

_________с.Арзгир, ул. Ленина, 17

______________________________

тел:_2-22-22___________________
Заявление
Прошу Вас освидетельствовать ребенка

Ф.И.О._Иванову Екатерину Сергеевну________________________________

год, число, месяц рождения__2011г.01.02_____________________________

проживающего по адресу:356570, Ставропольский край, с.Арзгир, ул. Ленина, 17_________________________________________________________

для (нужное подчеркнуть)

Установления категории «Ребенок-инвалид»

Срока наступления инвалидности

Установления инвалидности за пропущенный период

Разработка индивидуальной программы реабилитации

по иным вопросам (указать каким)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Личная подпись родителей или иного

законного представителя ребенка______________
Иванова Е.И.___________ Дата 17.05.2011г._______________

Расшифровка подписи

Образец заполнения заявления на предоставление услуги гражданам
Руководителю филиала № 6

ФГУ «ГБ МСЭ по

Ставропольскому краю»

от (ф.и.о.)

_____________________Ивановой

_______________Елены Ивановны

______________________________

Проживающей по адресу:_______

____356570, Ставропольский край,

_________с.Арзгир, ул. Ленина, 17

______________________________

тел:_2-22-22___________________
Заявление
Прошу Вас произвести медико-социальную экспертизу с целью установления мне:

Инвалидности с ограничением способности к трудовой деятельности;
Степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах вследствие несчастного случая на производстве (профессионального заболевания);
Разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида;
Разработка программы реабилитации пострадавшего вследствие несчастного случая на производстве (профессионального заболевания);
По другим причинам___________________________________________

(указать каким)
(требуемую цель освидетельствования вписать либо подчеркнуть).

Дата 17.05.2011г. ____________________ ____Иванова Е.И______

личная подпись расшифровка подписи

Похожие:

	Образец заявления на предоставление муниципальной услуги		Технологическая схема по предоставлению муниципальной услуги «Предоставление... «Предоставление путевок детям в организации отдыха в дневных и загородных лагерях»
	Технологическая схема по предоставлению муниципальной услуги «Предоставление... «Предоставление путевок детям в организации отдыха в дневных и загородных лагерях»		Технологическая схема по предоставлению муниципальной услуги «Предоставление... «Предоставление путевок детям в организации отдыха в дневных и загородных лагерях»
	Образец заявления на предоставление муниципальной услуги «Выдача...		Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной...
	Технологическая схема по предоставлению муниципальной услуги «Предоставление... В ред постановления Администрации Новоуральского городского округа от 29. 12. 2016 №2917		Администрация муниципального района постановление ...
	Технологическая схема по предоставлению муниципальной услуги «Предоставление... Утвержденный распоряжением главы Камышловского городского округа от 25. 02. 2013 года №43-р (новая редакция)		Распоряжение Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Предоставление бесплатного питания детям из малоимущих...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru