7. Обжалование действий (бездействий) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе выполнения регламента.
1. Заявители имеют право на обжалование действия (бездействия) или решения, осуществляемого (принимаемого) в ходе выполнения настоящего административного регламента:
- на действия председателя врачебной комиссии - главному врачу Муниципального учреждения "Солнцевская ЦРБ"(адрес: Курская область, Солнцевский район, г. Солнцево, ул. Октябрьская,42; тел.2-32-11, е – mail: hospital_petuhovo@rambler.ru;);
2. Обжалование действия (бездействия), решения осуществляется как в устной, так и в письменной форме.
3. Заявители имеют право на обжалование действий или бездействия должностных лиц и иных работников Муниципального учреждения "Солнцевская ЦРБ", а также их решений, принимаемых в ходе оказания услуги в органы государственной власти в сфере здравоохранения муниципалитета, субъекта, иные органы государственной власти, в надзорные органы в сфере здравоохранения, страховую медицинскую организацию, являющуюся страховщиком гражданина, а также в суд.
4. В случае, если Муниципальное учреждение "Солнцевская ЦРБ" отказало гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдаётся справка, на основании которой гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в филиал главного бюро МСЭ самостоятельно.
Приложение к приказу
Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 31 января 2007 г. № 77
(в ред. от 28 октября 2009 г.)
Медицинская документация
Форма № 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу
2. Дата рождения:
|
|
3. Пол:
|
|
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):
6. Инвалидом не является, инвалид
первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид»
(нужное подчеркнуть).
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
|
|
|
(заполняется при повторном направлении)
|
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
|
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации;
в отношении неработающих граждан сделать запись: «не работает»)
|
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:
|
|
|
12. Условия и характер выполняемого труда:
|
|
|
13. Основная профессия (специальность):
|
|
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):
|
|
15. Наименование и адрес образовательного учреждения:
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):
|
|
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь с
|
|
года.
|
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):
|
|
|
|
|
|
|
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями,
детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)
|
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,
с опережением):
|
|
|
|
|
|
(заполняется при первичном направлении)
|
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
№
|
Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности
|
Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности
|
Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности
|
Диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):
25. Масса тела (кг)
|
|
, рост (м)
|
|
, индекс массы тела
|
|
.
|
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ:
|
|
б) основное заболевание:
|
|
|
|
|
в) сопутствующие заболевания:
|
|
|
|
г) осложнения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
|
Председатель врачебной комиссии:
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
Члены врачебной комиссии:
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
М. П.
Подлежит возврату в организацию,
оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление
на медико-социальную экспертизу
Обратный талон
|
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)
|
1. Фамилия, имя, отчество гражданина:
|
|
2.Дата освидетельствования:
|
|
3. Акт №
|
|
медико-социальной экспертизы!supportMisalignedColumns]-->
|
|
|
|
|
|
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ:
|
|
б) основное заболевание:
|
|
|
|
в) сопутствующие заболевания:
|
|
|
|
в) осложнения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. № 6998):
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России
от 22 августа 2005 г. № 535):
|
|
|
|
|
|
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности:
|
|
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
|
|
дата переосвидетельствования:
|
|
|
|
|
|
рекомендации по медицинской реабилитации:
|
|
|
|
|
|
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации:
8. Причины отказа в установлении инвалидности:
|
|
|
9. Дата отправки обратного талона: «
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
М. П.
* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы — бюро медико-социальной экспертизы.
Начало формы
|
