Руководителю-главному эксперту по медико-социальной экспертизе

Скачать 18.12 Kb.

Название	Руководителю-главному эксперту по медико-социальной экспертизе
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Руководителю-главному эксперту

по медико-социальной экспертизе

ФКУ «ГБ МСЭ по Красноярскому краю»

Минтруда России

Ю.И.Иванову гр.____________________________________

______________________________________

(ФИО)

проживающего(ей) по адресу: _____________ ________________________________________

телефон (при наличии указать):

домашний ______________________________

служебный _____________________________

мобильный __________________________

e-mail :___________@_____________________

заявление
В связи с несогласием с экспертным решением экспертного состава № ___ ФКУ «ГБ МСЭ по Красноярскому краю» Минтруда от ____________________ 20__ г. по вопросу:

☐ установления группы инвалидности ☐ категории «ребенок-инвалид»

☐ установления причины инвалидности

☐ определения степени утраты профессиональной трудоспособности

☐ разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида)

☐ разработки программы реабилитации пострадавшего от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания

☐ в других целях ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
прошу провести в порядке обжалования другим составом специалистов главного бюро, медико-социальную экспертизу:

☐ мне ☐ лицу, законным представителем которого я являюсь
________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество освидетельствуемого лица)

___________________________________________________________________

(указать и представить документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина)
Приглашение на освидетельствование прошу направить:

☐ по почте ☐ e-mail
Дата _____________201__г. _______________________ ______________________________

(подпись заявителя) (ФИО заявителя)

Дата регистрации

заявления

___________________201__г.

№ ___________________

Согласно ст. 7 Федерального закона “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг” от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ запрос заявителя в орган, предоставляющий государственную услугу, о предоставлении государственной услуги приравнивается к согласию заявителя с обработкой его персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Похожие:

	Распоряжени е «Выдача направлений гражданам, на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,...		Административный регламент «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,...
	Предоставления муниципальной услуги «выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,...		Административный регламент По предоставлению муниципальной услуги: «выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений...
	Проект Административный регламент Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,...		Административный регламент Еврейской автономной области по предоставлению государственной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной...
	Проект административный регламент Муниципального лечебно-профилактического... По предоставлению муниципальной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений...		Проект административный регламент Муниципального лечебно-профилактического... По предоставлению муниципальной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений...
	Проект Административный регламент Муниципального лечебно-профилактического... По предоставлению муниципальной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений...		Закон Рязанской области от 24. 12. 2010г. №160- оз «Об утверждении... «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru