|
Приложение №1
|
|
к Положению о порядке
|
|
Рассмотрения вопросов гражданства
|
|
Российской Федерации
|
УФМС России по Тюменской области
|
Место
для
фотографии
(35 х 45 мм)
*(1)
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
(заполняется должностным лицом)
|
М.П.*(2)
Заявление*(3)
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального Закона «О гражданстве Российской Федерации или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального Закона «О гражданстве Российской Федерации», в упрощенном порядке в соответствии с международными соглашениями (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
|
|
Постоянное проживание на территории Российской Федерации, сын гражданин Российской Федерации
|
|
Одновременно о мной прошу признать гражданами Российской Федерации моих несовершеннолетних детей (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство*(4).
|
Несовершеннолетних детей не имею
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)
|
|
|
|
|
|
|
*(1) К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра, в случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, предоставляются дополнительно две фотографии размером 3х4 см
*(2)Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
*(3) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
*(4) Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.
|
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество
| Иванова Анна Михайловна, |
урожденная Сидорова, фамилия изменена в связи с вступлением в брак 06.01.1975 г.
|
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя отчество)
|
имя, отчество не меняла
|
(причину и дату изменения)
|
2. Число, месяц, год и место рождения
|
01.01.1954 г.р., Грузия,
|
урожденная пос. Шаумян Марнеульского района Грузинской ССР
|
|
3. Пол
|
женский
|
(мужской, женский)
|
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее
|
время (имели прежде)
гражданка Республики Армения, приобретено по факту проживания, другого иного гражданства, в том числе РФ не имела и не имею
|
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
|
5.Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве _вид на жительство 82 № 0273300 выдан 28.12.2011 г. до 28.12.2016 г. УФМС по Тюменской области____________________________
(если да, указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Феде-рации
|
|
да, состояла, прекращено в связи с распадом СССР в 1991 г., свидетельство о рождении Х-ФР № 080178, выдано повторно 01.02.1954 г. пос. Шаумян Марнеульский районный ЗАГС
|
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
|
в гражданстве Российской Федерации не состояла, не состою
|
7. Обращались ли ранее с заявлением о приёме в гражданство Российской
|
Федерации
|
не обращалась
|
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
|
8. Сведения либо обязательство об отказе имеющегося гражданства*(5)
|
Обязуюсь в течение одного года со дня получения гражданства Российской федерации предоставить документ о выходе из гражданства Республики Армения. Ксерокопия заявления, почтовая квитанция № 28712 от 03.07.2013 г.прилагается
|
(документ, подтверждающий указанные сведения)
|
9. Национальность
| армянка |
(указывается по желанию)
|
|
10. Вероисповедание
|
христианство
|
(указывается по желанию)
|
11.Образование и специальность по образованию, профессия высшее, окончила Ереванский педагогический институт им. Х. Абовяна, в 1974 году, физик, диплом серия А-I № 021872 выдан 20.07.1974 г.
|
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома, дата и место выдачи)
|
12. Ученая степень, ученое звание
|
не имею
|
|
(номер диплома, дата и место выдачи)
|
13. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака АЛ № 040286 выдано 27.06.2003 г. сельское правление с. Шаумян
|
(женат(замужем), холост(незамужняя, разведен(а),номер свидетельства о браке(разводе), дата и место выдачи)
*(5) Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течении трех месяцев со дня приобретения гражданства РФ.
|
|
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
|
|
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год и место рождения
|
Гражданс-тво,(под-данство)
|
Страна проживания и адрес
|
Место работы, учебы
|
|
отец
|
Сидоров
Михаил
|
02.04.1938г.р.
г. Тюмень
|
б/СССР
|
Умер в 1978 г.
|
Захоронен г. Тюмень
|
|
мать
|
Аракелян
Аракся
|
01.05.1940 г.р.
|
б/СССР
|
Умерла в 1980 г.
|
Захоронена г. Тюмень
|
|
муж
|
Иванов Алексей Петрович
|
28.08.1953 г.р.
г. Тюмень
|
РФ
|
г. Тюмень,
ул. Тюменская,
д. 78
|
пенсионер
|
|
дочь
|
Иванова Анна
|
12.01.1975 г.р. пос. Шаумяни Марнеульского района Грузинской ССР
|
РФ
|
РФ г. Москва ул. Стражевая д. 15, кв. 7
|
Общество с ограниченной ответственностью «Пицца на Арбате», управляющая
|
|
сын
|
Иванов Володя
|
20.12.1979 г.р. пос. Шаумяни Марнеульского района Грузинской ССР
|
РФ
|
РФ Тюменская область гор. Тюмень ул. Тюменская д. 78
|
Не работает
|
|
дочь
|
Иванова Алена
|
11.06.1986 г.р. пос. Шаумяни Марнеульского района Грузинской ССР
|
Армения
|
РФ г. Иваново Октябрьский проспект д. 36 кв. 13
|
Не работает
|
|
брат
|
Сидоров Седрак
|
15.03.1946 г.р. пос. Шаумяни Марнеульского района Грузинской ССР
|
Армения
|
Армения г. Ереван Югозападный массив Б2 ул. А. Зоравара д. 57, кв. 8
|
Общество с ограниченной ответственностью «Электросеть» электрик
|
|
|
Других близких родственников не имею
|
|
|
|
|
|
|
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествующие дате обращения с заявлением (включая учебу, в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)*(6)
|
|
|
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места работы(страна,
город, населённый пункт)
|
|
|
приема
|
увольнения
|
|
|
06.2008 г.
|
по настоящее время
|
пенсионерка
|
Россия, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Тюменская, д. 78
|
|
*(6) При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указывается номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
*(7) Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано
*(8) Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 01 июля 2002 года, срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974г. с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина , с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета - также дата ( даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
|
16. Источник средств к существованию (укажите все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) *(7)
|
2010 – 2012 г. – на иждивение сына; 2012г. – 2013г. – пенсия
|
|
|
17. Источники средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением
|
Вид дохода
|
Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
|
1. Доход по основному месту работы, зарплата
|
Не имею
|
2. Доход от иной деятельности
|
Не имею
|
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
Не имею
|
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
Не имею
|
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)
|
92012,73 рубля
|
|
|
|
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии)
|
|
|
|
ИНН 720705618013 серии 72 № 002107056 выдан 19.05.2010 г. в г. Тюмени в Межрайонной инспекции Федеральной налоговой службы России № 2 по Тюменской области
|
|
|
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
|
|
|
|
|
|
19. Владеете ли русским языком
Русским языком владею свободно, диплом серия А-I № 021872 выдан 20.07.1974 г. В услугах переводчика не нуждаюсь
|
|
|
его номер, дата и место выдачи)
|
|
|
|
|
|
20. Отношение к воинской обязанности
|
невоеннообязанная, не призвана на
|
|
|
|
(военнообязанный или невоеннообязанный),
|
|
|
военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного
|
|
|
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного
|
|
|
государства на момент подачи заявления. Военного билета не имею.
|
|
|
государства на момент подачи заявления)
|
|
|
|
|
21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства*(8)
с 13.02.2012 г. по виду на жительство 82 № 0273300 выданный 28.12.2011 г. УФМС по Тюменской области
с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа подтверждающего указанные сведения, его
номер, кем и когда выдан)
|
|
|
|
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
|
|
Выезд
|
Въезд
|
|
Страна въезда
|
Цель поездки
|
Дата
|
Место пересечения границы и вид транспорта
|
Страна выезда
|
Дата
|
Место пересечения границы и вид транспорта
|
|
|
|
|
|
Не выезжала
|
|
22.Пребывание на территории Российской Федерации, подтверждённое документом с отмет-кой о регистрации по месту пребывания или фактического проживания на территории Рос-сийской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания *(9)
Не отношусь к данной категории лиц
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г.,
_________________________________________________________________________________________________________
сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на её территории до дня обращения с заявлением)
23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) Не имею
|
|
(вид документа, его номер, дата получения, наименование органа, его выдавшего)
|
|
24.Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, пред-шествующих дате обращения с заявлением о приеме в гражданство Российской Фе-дерации
|
|
Не выдворялась
|
|
(если да. то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)
|
|
25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органов иностранных государств
Не состою, не состояла
|
|
(если да, то где, в какой период, последняя должность, звание, чин)
|
|
26. Привлекались ли к уголовной ответственности*(10)
|
|
|
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего
|
|
Не привлекалась
|
|
государства в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии договора)
|
|
|
|
27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами
|
|
иностранного государства за совершения преступления
| нет |
|
(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)
|
|
28. Адрес места жительства, телефон 627010 Россия, Тюменская область, гор. Тюмень, ул.Тюменская, д. 78 т. 8-912-…. _____________________________________________________________________________
29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон *(11)
Россия, Тюменская область, гор. Тюмень, ул. Тюменская, д. 78,
т. 8-912-….. ___________________________________________________________
30. Документ, удостоверяющий личность паспорт АК № 0278111 выдан 07.04.2009 г. до 07.04.2019 г. орган выдачи 001, в зарубежных странах до 03.06.2014 г.____
(при наличии указать вид документа, его серию, номер, кем и когда выдан: при отсутствии документа
_____________________________________________________________________________
в связи с его изъятием или утратой указать, кем, когда и кем изъят, где и когда был утрачен)
|
|
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
|
_Копии: паспорта с нотариально заверенным переводом, повторного свидетельства о рождении, диплома, заявления об отказе от имеющегося гражданства, почтовая квитанция, опись, справка о доходах, квитанция об уплате госпошлины.__ _____________________________________________________________________________
|
|
В случае признания меня гражданином Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Россий-ской Федерации и законодательством Российской Федерации
|
|
*(9)Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании ст.41.3 Федерального Закона « О гражданстве Российской Федерации»
*(10) Указываются неснятые и непогашенные судимости.
|
(подпись заявителя)
|
|
|
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 и 41.8 Федерального Закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о признании гражданином Российской Фе-дерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
|
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов, достоверность изложенных данных подтверждаю*(9).
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
(подпись заявителя)
|
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заяв-
(специальное звание, должность, фамилия, инициалы должностного лица территориального органа Федеральной
ление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю *12.
миграционной службы, принявшего документы)
|
|
|
|
«_____» ____________ 201__Г. _________________________
дата подпись должностного лица
|
|
Заявление принято к рассмотрению ____________ на основании_____________________
дата статья, часть, пункт
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
|
|
Начальник
|
|
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
|
|
|
(специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия, инициалы)
|
|
|
|
м.п. *(13)
В соответствии с частью четвёртой статьи 41.4 Федерального Закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан
документ, удостоверяющий личность заявителя __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
(серия и номер документа, должностное лицо территориального органа Федеральной миграционной службы)
__________________________ ______________________________
подпись фамилия, инициалы)
|
*(11) Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3. Федерального Закона «О гражданстве Российской Федерации»
*(12) В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально. В случае отсутствия действительного документа, удосто-веряющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о признании гражданином Российской Федерации
в соответствии со ст.41.4 Федерального Закона «О гражданстве Российской Федерации», удостоверяется должностным лицом территориального органа Федеральной миграционной службы.
* (13) Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
|
|
