Приложение № 2 к Административному регламенту исполнения государственной функции по оформлению и выдаче паспорта, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, по которому гражданин Российской Федерации осуществляет выезд из Российской Федерации и въезд в Российскую Федерацию
Образец № 2П
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество
|
|
место
для фотографии
|
|
| если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где
|
2.Число, месяц, год рождения
|
| 3. Пол
|
| 4. Место рождения
|
|
| республика, край, область, населенный пункт
| 5. Место жительства (регистрации)
|
|
| индекс, республика, край, область, населенный пункт
|
|
| улица, дом, корпус, квартира, телефон
| 6. Гражданство
|
| Если одновременно имеете гражданство другого государства,
| указывается, какого именно
|
| 7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (паспорт (заграничный), дипломатический паспорт, служебный паспорт, паспорт моряка (удостоверение личности моряка)):
| серия
|
| номер
|
| выдан “
|
| ”
|
|
|
| года
|
|
| указать, кем выдан
| 8. Цель получения паспорта
|
|
| для временных выездов за границу
|
|
| для проживания за границей (в какой стране)
| 9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
| 10. Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно
| секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?
|
|
|
| (если да, то по линии какой организации и в каком году)
| Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
|
|
|
| (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
| 11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
| (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
|
| 12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?
|
| 13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
|
| 14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)
| Фамилия, имя, отчество
| Число, месяц, год и место рождения
|
|
| (Место для детской фотографии)
|
|
|
|
|
Образец № 2П
(оборотная сторона)
| 15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
|
| Месяц и год | Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил
| Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения, организации, войсковой части
|
| поступ-ления
| уволь-нения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации
|
| серия
|
| номер
|
| выдан “
|
| ”
|
|
|
| года
|
|
|
| указать, кем выдан
|
|
|
| Сведения о трудовой деятельности и домашнем адресе заполнены с моих слов.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
Подпись заявителя __________________ Дата « » ____________ 20 ____ г.
|
|
|
| Дата приема документов “
|
| ”
|
| 20
| года
| М.П.
|
| Регистрационный номер
|
|
|
| Подпись, фамилия сотрудника дипломатического представительства или консульского учреждения
|
| Выдан паспорт серии
|
| номер
|
| “
|
| ”
|
| 20 года
|
|
|
|
|
|
|
| (дата выдачи)
|
| Паспорт получил
|
|
| (подпись заявителя)
|
| |