Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги
Скачать 288.92 Kb.
|
| (Ф.И.О., дата рождения) лишившегося попечения родителей, в каникулярное время и праздничные дни Причина отказа _______________________________________________ __________________________________________________________________ Председатель комитета образования Маловишерского муниципального района Е.В. Студенцов. Приложение № 3 к административному регламенту «О порядке отпуска воспитанников государственных учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в каникулярное время и праздничные дни к родственникам или другим лицам» В орган опеки и попечительства от ___________________________ (фамилия, имя, отчество) Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью └─┘ ребенка (детей) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью └─┘ ребенка (детей) _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, ___________________________________________________________________________ год рождения) Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью. Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________ (указывается наличие ___________________________________________________________________________ у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе ___________________________________________________________________________ информация о наличии документов об образовании, о профессиональной ___________________________________________________________________________ деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах. ____________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: ┌─┐ │ │ копия документа, удостоверяющего личность └─┘ ┌─┐ │ │ справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости └─┘ за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан ┌─┐ │ │ выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, └─┘ содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи ┌─┐ │ │ справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных └─┘ заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем) Иные документы: 1. 2. 3. Приложение № 4 к административному регламенту «О порядке отпуска воспитанников государственных учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в каникулярное время и праздничные дни к родствен- никам или другим лицам» Дата составления акта Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации Дата обследования "__" ___________ 20__ г. Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _________ ___________________________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни ____________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) __________________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) работающего в _____________________________________________________________ (место работы с указанием адреса и рабочего телефона) в должности ______________________________________________________________, проживающего: адрес (по месту регистрации) _____________________________________________, __________________________________________________________________________, адрес (по месту пребывания) _______________________________________________ __________________________________________________________________________. Обследованием установлено: Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________, (фамилия, имя, отчество) составляет ___ кв. м, состоит из ___________________________ комнат, размер каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ______ кв. м. на ____________________ этаже в ______ этажном доме. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________ ___________________________________________________________________________ Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________ ___________________________________________________________________________ Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживающие фактически):
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________ (характер ___________________________________________________________________________ взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей ___________________________________________________________________________ между собой, отношение родственников к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.) Дополнительные данные обследования ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации _________________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных ___________________________________________________________________________ обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________ ______________________________ ___________________ ________________________ (руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.) попечительства) М.П. |
Похожие:
 | О внесении изменений в Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление субсидии на открытие собственного... |  | Административный регламент). Административный регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных... |
| Далее административный регламент), разработан в целях повышения качества и доступности предоставления муниципальной услуги и устанавливает... | | Утвердить Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги «заполнение и направление в аптеки электронных рецептов»,... |
| Регламент) по предоставлению муниципальной услуги «Предоставление информации из реестра муниципального имущества» (далее – муниципальная... | | Административный регламент определяет сроки и последовательность действий (административные процедуры) при предоставлении муниципальной... |
| Административного регламента по предоставлению муниципальной услуги «Выдача выписок из Реестра муниципальной собственности» | | Регламент) разработан в целях повышения качества предоставления и доступности муниципальной услуги по предоставлению земельных участков,... |
| Администрацией мо «Рутульский район» (далее Административный регламент) определяет сроки и последовательность действий по предоставлению... | | Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги «Признание граждан малоимущими» (далее – регламент) разработан... |