|
|
| место для фотографии
|
| Дело №
|
| Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг и функций
| ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
| 1. Фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
|
| 2. Пол
|
|
| М
|
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
|
| 3. Дата рождения
|
| 4. Место рождения
|
|
|
|
|
|
| 5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные
|
| Да
|
| Нет
|
|
|
|
|
| Фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
|
| Пол
|
|
| М
|
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
|
| Дата смены
|
| Место смены
|
| Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “
|
| ” л.
|
|
|
| 6. Адрес места жительства
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Корпус
|
| Строение
|
| Квартира
|
| Дата регистрации
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7. Адрес
|
|
| места пребывания
|
| фактического проживания
|
|
|
|
|
|
|
|
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Корпус
|
| Строение
|
| Квартира
|
| Срок регистрации
| с
|
| по
|
| 8. Телефон
|
| 9. Адрес электронной почты (по желанию)
|
| 10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
| Серия
|
| Номер
|
| Дата выдачи
|
|
| Кем выдан
|
| 11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
| Да
|
| Нет
|
|
|
|
|
| Организация
|
| Год
|
| 12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
| Да
|
| Нет
|
|
|
|
|
| Организация
|
| Год
|
| 13. Имею заграничный паспорт
| Серия
|
| Номер
|
| Дата выдачи
|
| Орган, выдавший паспорт
|
|
Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
| Месяц и год
| Должность и место работы, номер войсковой части
| Адрес организации, войсковой части
| поступления
| увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “
|
| ” л.
|
|
|
| 15. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Сведения о моих детях представлены в Приложении № 2б на “
|
| ” л.
| Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ Подпись заявителя
Дата подачи заявления (заполняется заявителем)
|
|
|
| Дата получения паспорта
|
|
| Подпись заявителя
|
|
|
Заполняется уполномоченным сотрудником
| Дата приема документов
|
| Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
| Регистрационный номер
|
|
| Оформлен паспорт
| Серия
|
| Номер
|
| Дата оформления
|
| |