Образец заявления о выдаче направления на прохождение медико-социальной экспертизы
Скачать 9.97 Kb.
|
| Образец заявления о выдаче направления на прохождение медико-социальной экспертизы В МБУЗ «ДЦГБ» От_________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) _________________________________ _________________________________ _________________________________ (адрес постоянного места жительства, телефон, адрес электронной почты (при наличии) Заявление Прошу выдать мне направление на прохождение медико-социальной экспертизы в целях: определения инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности; установления причины смерти инвалида; разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида); разработки программы реабилитации пострадавшего от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания; изменение причины инвалидности; в других целях (указать каких): ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указать документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина) «____________» _____________ Дата Подпись |
Похожие:
 | Образец заявления о выдаче направления на прохождение медико-социальной экспертизы |  | Адрес постоянного места жительства, телефон, адрес электронной почты (при наличии) |
| Наименование муниципальной услуги: выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы (далее муниципальная... | | «Выдача направлений гражданам, на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,... |
| «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,... | | «выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,... |
| По предоставлению муниципальной услуги: «выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений... | | Настоящий Административный регламент должен быть соблюден при выдаче направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы... |
| «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,... | | Еврейской автономной области по предоставлению государственной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной... |