Законный представитель пациента
Скачать 0.55 Mb.
|
Приложение № 2к Административному регламентуминистерства здравоохранения Саратовской областипо предоставлению государственной услугипо направлению граждан в медицинские организации для оказаниявысокотехнологичной медицинской помощи(наименование учреждения здравоохранения) ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ из первичной медицинской документации для направления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи Дата выдачи "___"__________ 20_____г. СНИЛС ____________ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Дата рождения _____________________________ 3. Пол _____________________ 4. Адрес регистрации по месту жительства___________________________________ ____________________________________________________________________________ 5. Контактный телефон _____________________________________________________ 6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ 7. Страховой полис_________________________________________________________ 8. Инвалид __________ группы с _______ года. 9. Место работы ___________________________________________________________ 10. Должность ______________________________________________________________ 11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты (с указанием дат) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13. Состояние больного при направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14. Данные лабораторных исследований: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Данные инструментальных исследований: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 16. Диагноз при направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Обоснование необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи с указанием вида ВМП___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
М.П. Приложение № 3к Административному регламентуминистерства здравоохранения Саратовской областипо предоставлению государственной услугипо направлению граждан в медицинские организации для оказаниявысокотехнологичной медицинской помощи»Блок-схема «Этапы предоставления государственной услуги по направлению граждан в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи»                      |
Похожие:
 |  | Административный регламент Министерства здравоохранения Республики Калмыкия предоставления государственной услуги «Прием заявлений,... | |
| Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица) (нужное подчеркнуть) | | Представитель заявителя или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица |
| Представитель законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение | | Государственной программы/законный представитель члена семьи участника Государственной программы/уполномоченный представитель |
| Государственной программы/законный представитель члена семьи участника Государственной программы/уполномоченный представитель | | Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение... |
| |