ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1>
УФМС России по ХМАО-Югре
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐
│Вид на жительство серия ____ N _________│ │ │
│выдан "__" _____________________ 20__ г.│ │ │
│Начальник ______________________________│ │ Место │
│ (наименование территориального│ │ для │
│ органа ФМС России) │ │ фотографии │
│ │ │ │
│__________ _________ ___________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы)│ │ (35 x 45 мм) │
│"__" __________ 20__ г. │ М.П. <2> │ │
└────────────────────────────────────────┘ └──────────────┘
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением воссоединение с семьей, приобретение гражданства РФ
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
(фамилия, имя, отчество
Иванова Ирина Ивановна
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
Ivanova Irina (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
Петрова, вступление в брак, 2001 год
(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменения (изменений)) <3>
2. Число, месяц, год и место рождения
01.01.1980г.р. Р. Украина, Луганская область, г. Луганск
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) Р. Украина, по рождению
(где, когда и на каком основании
приобретено, утрачено)
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ЕК 11111, 10.04.2000г.
(номер и серия документа,
Луганским ГО УМВД в Луганской области
кем и когда выдан)
6. Национальность не желаю указывать
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание не желаю указывать
(указывается по желанию)
8. Семейное положение замужем, XX-II № 222222 от 01.04.2000г.
(женат (замужем), холост (незамужняя),
городской ЗАГС г. Луганска
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Отношение к заявителю
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год и место рождения
|
Гражданство (подданство)
|
Страна проживания и адрес
|
Место работы, учебы
|
муж
|
Иванов Иван Иванович
|
1979г.р., Р. Украина, Хмельницкая обл. г. Хмельницкий
|
Р. Украина
|
Россия, ХМАО-Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10
|
не работает
|
мать
|
Петрова Светлана Геннадьевна
|
1950г.р., Р. Украина, Луганская обл., г. Луганск
|
Россия
|
Россия, ХМАО-Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10
|
пенсионерка
|
отец
|
Петров Иван Васильевич
|
1949г.р., Россия, Тюменская обл., г. Тюмень
|
Россия
|
Россия, ХМАО-Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10
|
пенсионер
|
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года,
предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования) <4>:
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
|
приема
|
увольнения
|
01.2011
|
по н/вр
|
продавец-кассир, магазин ООО «Елена»
|
Россия, г. Ханты-Мансийск, ул. Крупская, д. 18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дню подачи заявления:
Вид дохода
|
Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
|
1. Доход по основному месту работы
|
180000 рублей
|
2. Доход от иной деятельности
|
|
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
|
|
6. Иные
|
|
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
86111111111, 11.01.2011 года УФНС г. Ханты-Мансийска
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование
органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
(если да,
не имею
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон Россия, ХМАО-Югра
г. Ханты-Мансийск, ул. Звездная, д. 10
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод документа, удостоверяющего личность, медицинская комиссия, справка о доходах, фотографии, квитанция об уплате государственной пошлины
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от
25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
__ ______________________ 20__ г. ________________________________
(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется
проставляется заявителем в присутствии должностного лица)
присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
______________________________________ ___________ ______________________
(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)
принявшего документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения. |
