Приложение: документы на ____________ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) __________
"__" _________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи)
М.П. Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по осуществлению буксировок морским
транспортом (за исключением случая,
если указанная деятельность
осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
(пп. 21, 22, 23, 24) В _____________________________________________________________________
(наименование органа лицензирования) Исх. N __________
дата "__" ___________ 20__ г. Форма заявления
о переоформлении лицензии 1. На осуществление деятельности __________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с
Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности")
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или
приложения к лицензии и виды выполняемых работ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Полное наименование
юридического лица с указанием
организационно-правовой формы/
фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя
|
| 4. Сокращенное наименование
юридического лица/данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
|
| 5. Фирменное наименование
юридического лица
|
| 6. Адрес местонахождения
юридического лица/место
жительства индивидуального
предпринимателя
|
| 7. Юридический адрес/почтовый
адрес с указанием индекса
|
| 8. ИНН и данные документа о
постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе
|
| 9. ОГРН (ОГРНИП) и данные
документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом
лице в единый государственный
реестр юридических лиц, с
указанием адреса местонахождения
органа, осуществившего
государственную регистрацию
(данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в
единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей)
|
| 10. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том
числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест)
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11. Необходимость выдачи лицензии
в письменном (бумажном) виде (в
случае, если лицензия выдается
лицензирующим органом в
электронной форме)
|
| Телефон
(с указанием кода
города)
|
| Телефакс
|
| E-mail
|
|
Приложение: документы на _______________ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ___________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" _________ 20__ г. М.П. Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по осуществлению буксировок морским
транспортом (за исключением случая,
если указанная деятельность
осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
(пп. 25, 26, 27) Дата __________________ ___________________________________________
(наименование органа лицензирования)
Регистрационный N _____ ___________________________________________ Форма заявления ┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│О выдаче копии лицензии ┌─┐ │О прекращении действия лицензии ┌─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │
│О выдаче дубликата ┌─┐ │ │
│лицензии │ │ │ │
│ └─┘ │ │
└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ (нужное отметить)
1. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии __________________
________________________________________________________________________
| 2. Полное наименование юридического лица
с указанием организационно-правовой
формы/паспортные данные индивидуального
предпринимателя
|
| 3. Юридический адрес/место жительства
индивидуального предпринимателя (в т.ч.
адреса филиалов, представительств,
обособленных мест)
|
| 4. ИНН и данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом
органе
|
|
Приложение на __________ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю ____________________________________ _______________ _________________
(наименование должности руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
юридического лица/индивидуального
предпринимателя) М.П. Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по осуществлению буксировок морским
транспортом (за исключением случая,
если указанная деятельность
осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
(п. 28) ____________________________________
(наименование органа лицензирования)
____________________________________ от _________________________________
(указывается должность и Ф.И.О.
руководителя
____________________________________
юридического лица, наименование
юридического лица, или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
ИНН, или Ф.И.О. физического лица,
____________________________________
почтовый адрес, телефон, адрес
электронной почты) Форма заявления
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________
(указывается полное и
___________________________________________________________________________
(в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное
наименование, почтовый адрес
___________________________________________________________________________
местонахождения юридического лица; указывается фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество, почтовый адрес места жительства
для индивидуального предпринимателя) __________________________ ____________________ _____________________
(наименование должности (подпись) (Ф.И.О.)
руководителя юридического
лица/индивидуального
предпринимателя) "__" _________ 20__ г. М.П. |