|
Лист N 5
|
Всего листов ___
|
|
4
|
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
|
|
|
физическое лицо:
|
|
|
|
фамилия
|
Имя (полностью)
|
Отчество (полностью)
(при наличии)
|
ИНН (при наличии):
|
|
|
|
|
документ, удостоверяющий личность:
|
вид
|
серия:
|
номер:
|
|
|
|
дата выдачи:
|
кем выдан:
|
"____" __________ ____ г.
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
|
|
|
|
полное наименование:
|
|
|
ИНН (для российского юридического лица):
|
КПП (для российского юридического лица):
|
|
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):
|
дата регистрации (для иностранного юридического лица):
|
номер регистрации (для иностранного юридического лица):
|
|
"__" ________ ____ г.
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
|
Вещное право на объект адресации:
|
|
|
|
|
право собственности
|
|
|
|
|
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации
|
|
|
|
|
право оперативного управления имуществом на объект адресации
|
|
|
|
|
право пожизненно наследуемого владения земельным участком
|
|
|
|
|
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
|
5
|
Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):
|
|
Лично
|
|
В многофункциональном центре
|
|
|
Почтовым отправлением по адресу:
|
|
|
|
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
|
|
|
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
|
|
|
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
|
|
6
|
Расписку в получении документов прошу:
|
|
Выдать лично
|
Расписка получена: _____________________________________________
(подпись заявителя)
|
|
|
Направить почтовым отправлением по адресу:
|
|
|
Не направлять
|
|
Лист N 6
|
Всего листов ___
|
|
7
|
Заявитель:
|
|
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
|
|
|
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации
|
|
|
|
физическое лицо:
|
фамилия:
|
имя (полностью):
|
отчество (полностью) (при наличии):
|
ИНН (при наличии):
|
|
|
|
|
документ, удостоверяющий личность:
|
вид:
|
серия:
|
номер:
|
|
|
|
дата выдачи:
|
кем выдан:
|
"____" __________ ____ г.
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
|
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
|
полное наименование:
|
|
|
КПП (для российского юридического лица):
|
ИНН (для российского юридического лица):
|
|
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):
|
дата регистрации (для иностранного юридического лица):
|
номер регистрации (для иностранного юридического лица):
|
|
"__" _________ ____ г.
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
|
|
8
|
Документы, прилагаемые к заявлению:
|
|
Оригинал в количестве ___ экз., на ________ л.
|
Копия в количестве ___ экз., на _______ л.
|
|
Оригинал в количестве ___ экз., на ________ л.
|
Копия в количестве ___ экз., на _______ л.
|
|
Оригинал в количестве ___ экз., на ________ л.
|
Копия в количестве ___ экз., на _______ л.
|
9
|
Примечание:
|
|
|
|
|
|
Лист N 7
|
Всего листов ___
|
|
|
|
10
|
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
|
11
|
Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;
представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
|
12
|
Подпись
|
Дата
|
|
_____________________
(подпись)
|
_____________________________
(инициалы, фамилия)
|
"_____" _____________201______г.
|
13
|
Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения. |
