| Лист N 5
| Всего листов ___
|
| 4
| Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
|
|
| физическое лицо:
|
|
|
| фамилия
| Имя (полностью)
| Отчество (полностью)
(при наличии)
| ИНН (при наличии):
| Иванов
| Иван
| Иванович
| 027723545214
|
документ, удостоверяющий личность:
| вид
| серия:
| номер:
| паспорт
| 8011
| 321026
| дата выдачи:
| кем выдан:
| "__01__" февраля 2015 г.
| Ленинским РУВД гор. Уфы
| почтовый адрес:
| телефон для связи:
| адрес электронной почты (при наличии):
| Г. Уфа, ул. Ленина, 5, кв.5
| 89177799887
| ХХХХХ@mail.ru
|
|
| юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
|
|
|
| полное наименование:
|
|
| ИНН (для российского юридического лица):
| КПП (для российского юридического лица):
|
|
| страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):
| дата регистрации (для иностранного юридического лица):
| номер регистрации (для иностранного юридического лица):
|
| "__" ________ ____ г.
|
| почтовый адрес:
| телефон для связи:
| адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
| Вещное право на объект адресации:
|
|
|
| V
| право собственности
|
|
|
|
| право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации
|
|
|
|
| право оперативного управления имуществом на объект адресации
|
|
|
|
| право пожизненно наследуемого владения земельным участком
|
|
|
|
| право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
| 5
| Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):
| V
| Лично
|
| В многофункциональном центре
|
|
| Почтовым отправлением по адресу:
|
|
|
| В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
|
|
| В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
|
|
| На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
|
| 6
| Расписку в получении документов прошу:
| V
|
Выдать лично
| Расписка получена: __________V___________________________________
(подпись заявителя)
|
|
| Направить почтовым отправлением по адресу:
|
|
| Не направлять
|
| Лист N 6
| Всего листов ___
|
| 7
| Заявитель:
| V
| Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
|
|
| Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации
|
|
|
| физическое лицо:
| фамилия:
| имя (полностью):
| отчество (полностью) (при наличии):
| ИНН (при наличии):
|
|
|
|
| документ, удостоверяющий личность:
| вид:
| серия:
| номер:
|
|
|
| дата выдачи:
| кем выдан:
| "____" __________ ____ г.
|
| почтовый адрес:
| телефон для связи:
| адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
| наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
|
| юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
| полное наименование:
|
|
| КПП (для российского юридического лица):
| ИНН (для российского юридического лица):
|
|
| страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):
| дата регистрации (для иностранного юридического лица):
| номер регистрации (для иностранного юридического лица):
|
| "__" _________ ____ г.
|
| почтовый адрес:
| телефон для связи:
| адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
| наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
|
| 8
| Документы, прилагаемые к заявлению:
| Свидельство о государственной регистрации права на земельный участок 04 AA 5231 от 01.01.2014 г.
| Оригинал в количестве ___ экз., на ________ л.
| Копия в количестве __1_ экз., на __1_____ л.
| Технический план здания от 01.01.2014
| Оригинал в количестве ___ экз., на ________ л.
| Копия в количестве _1__ экз., на __5_____ л.
| Кадастровая выписка о земельном участке №21/21 от 01.01.2014г.
| Оригинал в количестве ___ экз., на ________ л.
| Копия в количестве _1__ экз., на ___3____ л.
|
|
| Оригинал в количестве ___ экз., на ________ л.
| Копия в количестве ___ экз., на _______ л.
|
|
|
| Оригинал в количестве ___ экз., на ________ л.
| 9
| Примечание:
|
| Лист N 7
| Всего листов _____
|
|
|
| 10
| Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
| 11
| Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;
представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
| 12
| Подпись
| Дата
|
| ________V_____________
(подпись)
| _________V____________________
(инициалы, фамилия)
| "_____" _____________201______г.
| 13
| Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.4>3>2>1> |