Приказ г. Петрозаводск от 04 декабря 2012 года №2839 Об утверждении Административного регламента

БЛОК-СХЕМА порядка предоставления государственной услуги Оформление Талона на оказание СМП, ВМП, направление документов в медицинскую организацию, оказывающую СМП, ВМП, для рассмотрения Уведомление гражданина (его законного представителя, доверенного лица) и лица, ответственного за организацию СМП, ВМП в медицинских организациях Республики Карелия, о принятом решении Положительное решение медицинской организации, оказывающей СМП, ВМП о госпитализации (консультации) Рекомендовано проведение дообследования Отказано в оказании СМП, ВМП Уведомление гражданина (его законного представителя, доверенного лица) и лица, ответственного за организацию СМП, ВМП в медицинских организациях Республики Карелия, о принятом решении Уведомление гражданина (его законного представителя, доверенного лица) и лица, ответственного за организацию СМП, ВМП в медицинских организациях Республики Карелия, о принятом решении Организация проведения обследования Оформление Талона на оказание СМП, ВМП и направления к месту лечения для получения медицинской помощи Направление результатов обследования в медицинские организации, оказывающие СМП, ВМП Приложение 2 к Административному регламенту по предоставлению государственной услуги по направлению граждан, проживающих на территории Республики Карелия, в установленном порядке на лечение за пределы Республики Карелия для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи Заявление гражданина (его законного представителя, доверенного лица) для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия Заявление ФИО (при наличии): _ Адрес по месту жительства (пребывания): ______________________________________________________________ Наименование медицинской организации, где наблюдается гражданин _________________________________________________________________ Паспорт: серия __________ номер ____________ Почтовый адрес: _______________________________________________ Номер контактного телефона с кодом города (при наличии): _______________________ Адрес электронный почты (при наличии): ________________________________ ФИО законного представителя (доверенного лица): _____________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания) законного представителя (доверенного лица): _____________________________________________________________ Паспортные данные законного представителя (доверенного лица): серия __________номер ____________ прошу направить меня (моего ребенка) в федеральное учреждение здравоохранения с целью оказания специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи (нужное подчеркнуть) Приложение к заявлению:  копия паспорта (свидетельства о рождении),  копия СНИЛС,  копия страхового медицинского полиса,  заявление о согласии на обработку персональных данных,  выписка из медицинской документации пациента (с оценкой состояния здоровья не более месячной давности),  выписка из протокола Врачебной Комиссии (приложенное отметить галочкой) дата подпись * Пункты 8-10 заполняются лишь в случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица Приложение 3 к Административному регламенту по предоставлению государственной услуги по направлению граждан, проживающих на территории Республики Карелия, в установленном порядке на лечение за пределы Республики Карелия для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных Я, ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) выражаю свое согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи Министерством здравоохранения и социального развития Республики Карелия (нужное подчеркнуть) Дата рождения ___________________________________________________ (число, месяц, год) Пол ____________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) Документ, удостоверяющий личность _______________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________ серия документа, кем и когда выдан) Адрес регистрации по месту жительства _________________________________________________________________ (почтовый адрес) ___________________________________________________________________ Адрес фактического проживания ____________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) ___________________________________________________________________ Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан (при наличии) _____________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ________________________________________________________ Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации Сведения о законном представителе _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) Дата рождения законного представителя ____________________________ (число, месяц, год) Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________ Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____ ___________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть). На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть). Подпись гражданина ___________/__________________/ Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы _________________________________________ зарегистрированы ___________________________________ (№ Талона на оказание СМП, ВМП ) (нужное подчеркнуть) Принял ______________ ________________ (дата приема (подпись заявления) специалиста) ----------------------------------------------------------------(линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы _____________________ __________________________ (№ Талона на оказание СМП, ВМП) (нужное подчеркнуть) Принял ______________ _______________ (дата приема (подпись заявления) специалиста) Приложение 4 к Административному регламенту по предоставлению государственной услуги по направлению граждан, проживающих на территории Республики Карелия, в установленном порядке на лечение за пределы Республики Карелия для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи СВЕДЕНИЯ о местонахождении, графике (режиме) работы, контактных телефонах и адресах электронной почты Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия 185630, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 6 http://www.mzsocial-rk.ru E-mail: social@onego.ru Министр приемная, тел. (8 814-2) 79-29-00 Первый заместитель Министра приемная, тел. (8 814-2) 79-29-00 Начальник управления организации медицинской помощи Михайлов Андрей Григорьевич (8 814-2) 79-29-05 Начальник отдела организации медицинской помощи Тихоненко Иван Иванович телефон/факс (8 814-2) 78-23-25 Начальник отдела охраны материнства и детства Кузьмичева Елена Тимофеевна (8 814-2) 79-29-07 Специалист отдела организации медицинской помощи, ответственный за организацию оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи совершеннолетним гражданам (за исключением беременных женщин и женщин с заболеваниями органов репродуктивной системы) Дианова Светлана Александровна (8 814-2) 79-29-67 факс (8 814-2) 78-23-25 Специалист отдела организации медицинской помощи, ответственный за организацию оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи детям, беременным женщинам и женщинам с заболеваниями органов репродуктивной системы Помазовская Валентина Александровна (8 814-2) 79-29-66 факс (8 814-2) 78-23-25 Секретарь Комиссии Министерства по направлению совершеннолетних граждан для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи Каксимкова Маргарита Анатольевна (8 814-2) 79-29-80 факс (8 814-2) 78-23-25 Секретарь Комиссии Министерства по направлению детей, беременных женщин и женщин с заболеваниями органов репродуктивной системы для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи Пастухова Ксения Александровна (8 814-2) 78-49-35 факс (8 814-2) 78-23-25

Похожие:

	Приказ от 4 июля 2012 г. N 688-м об утверждении административного регламента Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2009 года n 1993-р "Об утверждении сводного перечня первоочередных государственных...		Приказ от «29» мая 2013 года №112 г. Петрозаводск Об утверждении... В соответствии с Положением о Министерстве строительства Республики Карелия, утвержденным Постановлением Правительства Республики...
	Приказ г. Петрозаводск от 4 июня 2013 года №1238 Об утверждении Административного регламента Положением о Министерстве здравоохранения и социального развития Республики Карелия, утвержденным постановлением Правительства Республики...		Республики алтай Приказ от 24 мая 2012 года № П/82 «Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги» (приложение...
	Приказ От 31 мая 2012 года №39 г. Тотьма Об утверждении административного... Интернет: totmasport ru		Об утверждении административного регламента предоставления комитетом... Правительства Ленинградской области от 11 декабря 2009 года n 367", пунктами 1 и 2 постановления Правительства Ленинградской области...
	Приказ от 28 мая 2014 г. N 50-мпр об утверждении административного... Иркутской области от 1 августа 2011 года n 220-пп, руководствуясь статьей 21 Устава Иркутской области, подпунктом 29 пункта 7 Положения...		Приказ от 7 июня 2012 г. N 539-м об утверждении административного... Российской Федерации, 2010, n 31, ст. 4179, постановлением Правительства Республики Дагестан от 16 декабря 2011 года n 493 "О разработке...
	Приказ мид РФ и Минюста РФ от 25 декабря 2008 г. N 20086/311 "Об... Приказом мид россии и Минюста России от 29 июня 2012 г. N 10489/124 настоящий приказ признан утратившим силу		Приказ фсб РФ от 30 августа 2012 г. №440 "Об утверждении Административного... Приказ фсб РФ от 30 августа 2012 г. №440 "Об утверждении Административного регламента фсб РФ по предоставлению государственной услуги...