Приказ о внесении изменения в приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского

Скачать 1.01 Mb.

Название	Приказ о внесении изменения в приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского
страница	7/8
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8

ЗАЯВЛЕНИЕ

на назначение ежемесячной денежной выплаты семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей из средств бюджета автономного округа
1. Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________________ телефон_________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации _________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель несовершеннолетнего:

_______________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, в связи с рождением которого возникло

право на ежемесячную денежную выплату)

3. Перечень представленных документов:

№ п/п	Перечень документов	Количество листов
1	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	свидетельство о рождении ребенка (детей), свидетельство о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка (детей)
3	один из документов, установленных Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 года № 444 «О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации», подтверждающих гражданство ребенка (детей), в случае если свидетельством о рождении ребенка (детей) гражданство Российской Федерации не подтверждается
4	документы обо всех видах доходов родителей (усыновителей, опекунов, попечителей) с указанием размеров заработной платы без вычета налогов и иных платежей за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления

3.1. Дополнительные документы для назначения ежемесячной денежной выплаты

1	справка из военного комиссариата (в случае призыва отца ребенка на военную службу)
2	свидетельство о заключении брака (в случае смены фамилии)

3.2. Сведения для назначения ежемесячной денежной выплаты (по собственной инициативе)

№ п/п	Сведения	Место получения сведений (органы регистрационного учета, органы опеки)	Дата запроса и его результат
1	о совместном проживании ребенка (детей) с заявителем
2	об установлении над ребенком опеки (попечительства)
3	удостоверяющие факт постоянного проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры не менее 10 лет

4. Сведения о доходах семьи за период с ____________________ по ______________________20____г.

(за три месяца, предшествующих месяцу обращения)

№ п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Сумма доходов
1	доходы, полученные от трудовой деятельности
2	пенсии, пособия, денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантии, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
3	доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4	полученные алименты
5	иные виды полученных доходов
	итого:

ИТОГО _________________________________________________ СДД ______________________________

(сумма доходов семьи)

Величина прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленная на дату обращения _____руб.

Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 5 дней в письменном виде сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячной денежной выплаты.
Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения выплаты ежемесячной денежной выплаты.
Я уведомлен, что ежемесячная денежная выплата назначена сроком на один год, до ____________ необходимо представить заявление и сведения обо всех видах доходов для назначения ежемесячной денежной выплаты на последующий период.
Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячной денежной выплаты на счет:

_______________________________________________________________________________________________

(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)
«____»____________20___г. ___________________________

(подпись заявителя)


Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение ежемесячной денежной выплаты из средств бюджета автономного округа приняты: «_____»____________________201__г.

Подпись специалиста________________

Ежемесячная денежная выплата назначается сроком на один год. В срок до ____________ Вам необходимо представить заявление со сведениями обо всех видах доходов.
Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по социальной поддержке

семей, имеющих детей,

в том числе многодетных семей
Руководителю КУ «Центр социальных выплат Югры»

начальнику филиала в _______________________________________________

1 2 3 4 5 6 7 8

Похожие:

	Ханты-мансийского автономного округа югры приказ О внесении изменения в приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 7 июня 2012 года		Ханты-мансийского автономного округа югры приказ О внесении изменения в приказ Департамента труда и занятости населения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 12 апреля 2013...
	Утверждаю Директор Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа Югры Технологическая схема предоставления государственной услуги Департамента социального развития		Утверждаю Директор Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа Югры Технологическая схема предоставления государственной услуги Департамента социального развития
	Утверждаю Директор Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа Югры Технологическая схема предоставления государственной услуги Департамента социального развития		Утверждаю Директор Департамента социального развития Ханты-Мансийского... Технологическая схема предоставления государственной услуги Департамента социального развития
	Утверждаю Директор Департамента социального развития Ханты-Мансийского... Технологическая схема предоставления государственной услуги Департамента социального развития		Утверждаю Директор Департамента социального развития Ханты-Мансийского... Технологическая схема предоставления государственной услуги Департамента социального развития
	Административный регламент по предоставлению государственной услуги... Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского ао югры от 29 апреля 2013 г. N 12-нп		Депсоцразвития югры приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 13 июля 2012 года №29-нп Об утверждении административного...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru