Заявление на выпуск / перевыпуск Корпоративной банковской карты
Скачать 65.17 Kb.
|
| Приложение № 2 к Договору № _____________________ от «___»______________ 20___г. ЗАЯВЛЕНИЕ на выпуск / перевыпуск Корпоративной банковской карты Клиент __________________________________________________________________________________ Номер Счета Корпоративной карты __________________________________________________________ Прошу выпустить и выдать / перевыпустить и выдать (нужное подчеркнуть) Корпоративную карту MasterCard______________________________________ в рублях РФ на имя Держателя, указанного в данном Заявлении Причины перевыпуска (выбрать из списка): Утеря (кража) карты, ПИН-кода ; Порча карты ; Смена фамилии Фамилия, имя, отчество Держателя Карты Фамилия
Имя
Отчество
(Заполняется печатными буквами, по одной букве в каждой клетке, в именительном падеже). Имя и Фамилия Держателя, фиксируемая на карте (латинскими буквами): Имя
Фамилия
Паспортные данные: Серия ________ Номер __________________ Дата выдачи ______________________ Выдан _______________________________________________________________________________ Дата рождения____/_____/________г. Место рождения ___________________________________________ Гражданство_________________________________ ИНН __________________________________________ Адрес регистрации: Индекс ______________ Город ______________________________________________ Улица ______________________________ Дом _____________________ Квартира _____________________ Адрес фактического проживания: Индекс _____________ Город __________________________________ Улица ______________________________ Дом _____________________ Квартира _____________________ Рабочий телефон ___________________________ Домашний телефон ______________________________ Телефон для контакта (мобильный) ___________________________ E-Mail _________________________ Кодовое слово: ___________________________________________________________________________ Данная конфиденциальная информация (контрольное слово) необходима для идентификации при обращении по телефону в службу поддержки при блокировке карты, оказания помощи при утере или хищении карты. Образец подписи _______________________ Дата заполнения "___"____________201__ г. Руководитель_______________ /_________________/ Главный бухгалтер ___________/_______________/ М.П. Заявка на подключение к дополнительной услуге «SMS-ИНФОРМИРОВАНИЕ» Прошу подключить меня к дополнительной услуге «SMS-информирование» Номер мобильного телефона (федеральный), на который отправляется SMS-сообщение:
Прошу направлять на указанный мною номер мобильного телефона SMS-сообщения, отображающие операции по Счету. Я уведомлен и согласен с Тарифами и условиями информирования и с тем, что вся информация предоставляется при участии оператора сотовой связи. Подпись (Клиент) _____________________/_________________________/ Расписка Держателя Настоящим подтверждаю, что сего числа мной получена и подписана банковская карта, выпущенная на мое имя и ПИН-конверт к ней. Подпись, приведенная ниже, идентична подписи на оригинальной карте. С Тарифами ОАО «Роял Кредит Банк», Правилами пользования корпоративной банковской картой ознакомлен и обязуюсь их соблюдать. С Правилами и условиями пользования почтовой системой ОАО «Роял Кредит Банк» WEB-почта ознакомлен, логин и пароль получены. Держатель- Фамилия, Имя, Отчество:________________________________________________________________________________Номер карты _________________________________________________Дата окончания срока действия карты _______________________ Дата заполнения Расписки _______________________ 20___ г. Подпись (Держатель) _____________________/_________________________/ Расписка доверенного лица Настоящим подтверждаю, что сего числа мной получена и подписана банковская карта, выпущенная на имя Держателя _________________________________________________________________ и ПИН-конверт к ней. При передаче карты держателю будет осуществлено ознакомление с Тарифами ОАО «Роял Кредит Банк», Правилами пользования корпоративной банковской картой, Правилами и условиями пользования почтовой системой ОАО «Роял Кредит Банк» WEB-почта, проставление личной подписи Держателя на оборотной стороне карты. Так же настоящим подтверждаю, что логин и пароль с доступом к почтовой системе ОАО «Роял Кредит Банк» WEB-почта будет передан Держателю карты. Доверенное лицо - Фамилия, Имя, Отчество:________________________________________________________________________________Номер карты _________________________________________________Дата окончания срока действия карты _______________________ Дата заполнения Расписки _______________________ 20___ г. Подпись (Доверенное лицо) _____________________/_________________________/ |
Похожие:
 | Огрн: | | | | | | | | | | | | | | | | инн: | | | | | | | | | | | | | |  | |
| Анкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты втб 24 (пао) (далее – Анкета-Заявление) | | Анкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты втб 24 (пао) (далее – Анкета-Заявление) |
| Анкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты втб 24 (пао) (далее – Анкета-Заявление) | | Анкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты втб 24 (пао) (далее – Анкета-Заявление) |
| Клиентом (далее Заявление), являются Договором на выпуск и обслуживание кредитной банковской карты, открытие Счета для учета операций... | | Авторизация – процедура получения разрешения, предоставляемого Банком на проведение операции с использованием Банковской карты в... |
| Акционерный коммерческий банк «чувшкредитпромбанк» (Публичное акционерное общество) | |