ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов
(заполняется собственноручно)
Фамилия ____________________________
Имя ________________________________
Отчество ____________________________
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
2. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
3. Адрес места жительства, номер телефона
4. Адрес электронной почты (при наличии)
5. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за получение квалификационного удостоверения
6. В соответствии с пунктом 21 постановления Правительства Российской Федерации от 28 мая 2015 г. № 509 прошу переоформить квалификационное удостоверение № ____________, выданное «___» _______________ 20___ г.
в связи с:
(указать причину переоформления квалификационного удостоверения)
Приложение: 1.
2.
«_____» ______________20 __г. Подпись ___________________
____________________
|
Приложение № 3
к Временному порядку
предоставления Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по аттестации экспертов
в области промышленной безопасности, утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от ___________ № _________
|
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности
(заполняется собственноручно)
Фамилия ____________________________
Имя ________________________________
Отчество ____________________________
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
4. Адрес места жительства, номер телефона
5. Адрес электронной почты (при наличии)
6. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за получение квалификационного удостоверения
7. В соответствии с пунктом 20 постановления Правительства Российской Федерации от 28 мая 2015 г. № 509 прошу выдать дубликат № ____________, выданное «___» _______________ 20___ г.
в связи с:
(указать причину выдать дубликат квалификационного удостоверения)
Приложение: 1.
2.
«_____» ______________20 __г. Подпись ___________________
____________________
|
Приложение № 4
к Временному порядку
предоставления Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по аттестации экспертов
в области промышленной безопасности,
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от ___________ №_______
|
(Форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
КВАЛИФИКАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ ЭКСПЕРТА В ОБЛАСТИ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ №
(номер в реестре Ростехнадзора)
На основании приказа Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от «___» ____________ 20 __г. и решения аттестационной комиссии
(протокол от _________ №______)
Место для фотографии
Фамилия ____________________________
Имя ________________________________
Отчество ____________________________
Аттестован в качестве эксперта в области промышленной безопасности:
(область и категория аттестации)
Срок аттестации до ______________20__г.
Председатель Комиссии__________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Действительно при предъявлении удостоверения личности
Серия _____ номер _________
____________________ |
