Административный регламент
Скачать 0.82 Mb.
|
ЗАЯВЛЕНИЕПрошу принять на ___________________________________________________________ (постоянное, временное проживание) в дом-интернат, т.к. нуждаюсь ________________________________________________ (по состоянию здоровья, семейному в уходе и бытовом обслуживании ____________________________________________ положению и т.д.) С условиями приема, содержания, платы за стационарное обслуживание и выписки из дома-интерната ознакомлен(а). Дата заполнения _______________________ Подпись ___________________________ Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление зарегистрировал ___________ 20___г. под № ___________Инспектор ____________________ Заключение заведующего отделом _____________________________________________ М.П. Подпись
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ___________________________ _________________район _______________________город _______________________ Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________ Год рождения _______________________________________________________________ Домашний адрес ____________________________________________________________ Состояние здоровья _________________________________________________________ (передвигается самостоятельно, находится на постельном ___________________________________________________________________________ режиме) Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению): Терапевта _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фтизиатра _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Хирурга _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дерматовенеролога _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Окулиста ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стоматолога (зубного врача) _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Психиатра _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Результаты анализов (с указанием № и даты анализа) на кишечную группу ________________________________________________________ на дифтерию _______________________________________________________________ Флюорограмма _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________
С П Р А В К А Наименование психиатрического учреждения ___________________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество обследуемого ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Возраст ________________ Психический статус обследуемого (сознание, ориентировка во времени, месте, собственной личности, контактность, поведение, нелепости в поступках, расстройства восприятия и мышления, память, эмоции, воля, интеллект, кверулянтные тенденции, суицидальные мысли, эпилептические и эпилептиформные припадки с обязательным указанием их частоты, страдает ли алкоголизмом, токсикоманиями, наркоманией, критичность к своему состоянию) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение о рекомендуемом типе дома-интерната: _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
"___"_____________20___г. Примечание: выписка из истории болезни, заключение врачебной комиссии психоневрологического диспансера действительны, если со дня выдачи их прошло не более 6 месяцев. Приложение №5 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Оформление путевки гражданину пожилого возраста и инвалиду в государственное стационарное учреждение социального обслуживания населения Ростовской области (дом-интернат, психоневрологический интернат)» Блок-схема предоставления государственной услуги по оформлению путевок престарелым гражданам и инвалидам в государственные стационарные учреждения социального обслуживания населения Ростовской области
Заместитель начальника управления организации социального обслуживания - начальник отдела стационарных учреждений Б.П. Харченко | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Административный регламент предоставления государственной услуги «Лицензирование образовательной деятельности» (далее Административный... |  | Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетним гражданам... |
| Настоящий административный регламент устанавливает сроки и последовательность административных процедур и административных действий... | | Новый административный регламент о внесённых изменениях в конструкцию автомобилей |
| Административный регламент предоставления муниципальной услуги Выдача справок на жилые и нежилые объекты недвижимости в Неклиновском... | | Административный регламент предоставления муниципальной услуги Выдача справок на жилые и нежилые объекты недвижимости в Неклиновском... |
| Административный регламент). Административный регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных... | | Настоящий Административный регламент (далее Административный регламент) определяет стандарт предоставления муниципальной услуги;... |
| Административный регламент предоставления государственной услуги по экспертизе племенной продукции (материала) (далее – Административный... | | Административный регламент). Административный регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных... |