Регистрационный номер:
__________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
|
от____________________________
в Департамент здравоохранения
города Москвы
|
|
Заявление о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве
№ п/п
|
Наименование сведений
|
Сведения о соискателе лицензии
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющие его личность
|
_______________________________________
(полное наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя)
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
___________________________________
(сокращенное наименование юридического лица)
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
___________________________________
(фирменное наименование юридического лица)
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
|
Адрес:______________________________
|
5
|
Государственный регистрационный номер:
- записи о создании юридического лица;
- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
Государственный регистрационный номер:
_____________________________________
( записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
|
1
|
2
|
3
|
6
|
Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя
|
_______________________________
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
Адрес_____________________________
__________________________________
Дата государственной регистрации:
_______________________________
Бланк: серия _________ № ________
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
ИНН:______________________________
|
8
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
_______________________________
(наименование налогового органа)
Дата постановки на учет:
______________________________
Бланк: серия _______ № __________
|
9
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), которую намерен осуществлять соискатель лицензии.
Выполняемые работы (услуги), которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать при осуществлении медицинской деятельности (указываются в приложении 1 к настоящему заявлению)
|
Адрес_________________________________________________________________________
Приложение 1 к заявлению
|
1
|
2
|
3
|
10
|
Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях), принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Реквизиты документов:
_______________________________________
(наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
|
11
|
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,
№ бланка заключения)
|
12
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (указываются в приложении 2 к настоящему заявлению)
|
Приложение 2 к заявлению
|
13
|
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
|
Реквизиты документа:
__________________________________
(дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
|
14
|
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
|
Телефон:______________________
|
15
|
Информирование по вопросам лицензирования
(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
По электронной почте 1
________________________________________
|
16
|
Форма получения лицензии
|
На бумажном носителе лично 1
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1
В форме электронного документа 1
|
1 Нужное указать _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П. "__" _____________ 20___ г.
Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково») в городе Москве
Перечень выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), которые
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве:
_____________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
№ п/п
|
Работы (услуги)
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П. "__" _____________ 20___ г.
Приложение 2
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково») в городе Москве
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата) и адрес места осуществления деятельности)
Наименование медицинского изделия
|
Реквизиты регистрационного удостоверения
(номер, дата регистрации, срок действия)
|
1
|
2
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П. "__" _____________ 20___ г.
Приложение 3
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково») в городе Москве
Опись прилагаемых документов для предоставления лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве
№
п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Заявление 1
|
|
2
|
Копии учредительных документов юридического лица 2
|
|
3
|
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии 2
|
|
4
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) 1
|
|
5
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) 1
|
|
6
|
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке 2
|
|
7
|
Копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимые для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) 2
|
|
1
|
2
|
3
|
8
|
Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», а также наличие стажа работы по специальности1;
- у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего образования (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), а также наличие стажа работы по специальности1;
- у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности), а также наличие стажа работы по специальности 1
|
|
9
|
Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) 1
|
|
10
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности 1
|
|
11
|
Доверенность 1
|
|
12
|
Опись документов 1
|
|
1 Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
2 Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______________________
(подпись)
М. П. "__" _____________ 20___ г. |
