Регистрационный номер: _____________________
(заполняется лицензирующим органом)
|
от____________________
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№ ЛО-35-02-002500, от «15» августа 2016г. по бессрочно,
выданной департаментом здравоохранения Вологодской области
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
__ ___*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__ ___*реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__ __ *изменением наименования юридического лица или имени, фамилии, отчества индивидуального предпринимателя
___ __ *изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
_____ *изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
___V___*изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
___V___*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате или его правопреемнике
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
ФИО, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
Общество с ограниченной ответственностью «Аконит»
Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Иванович, паспорт 19 00 № 123456, выдан Никольским РОВД Вологодской области 01.02.2003, код подразделения 352-003
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
ООО «Аконит»
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
-
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
161440, Вологодская область, Никольский
район, г. Никольск, ул. Вологодская, д.15
161440, Вологодская область, Никольский
район, г. Никольск, ул. Вологодская, д.15, кв. 5
|
5.
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена;
при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, указываются сведения о работах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается.
|
адрес:
1) 161440, Вологодская область, Никольский район, г. Никольск, ул. Ярославская, д. 15
вид обособленного объекта (в соответствии с лицензией): Аптека готовых лекарственных форм
перечень выполняемых работ, осуществляемых на объекте (в соответствии с лицензией):
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Адреса, по которым прекращена деятельность:
1) 161464, Вологодская область, Никольский район, д. Вахнево, д. 17
Аптечный пункт
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Дата фактического прекращения: 09.01.2017
Сведения о работах, выполнение которых
прекращается:
1) 161440, Вологодская область, Никольский район, г. Никольск, ул. Ярославская, д. 15
Аптека готовых лекарственных форм
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Дата фактического прекращения: 09.01.2017
|
6
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности по этому адресу (п. а, в, г, д заявления);
При намерении лицензиата выполнять новые работы, составляющие лицензируемый вид деятельности, указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ (п. б, в, г заявления).
|
адрес:
1) 161451, Вологодская область, Никольский район, п. Петровка, ул. Пролетарская, д. 3
вид обособленного объекта (выбрать нужное):
__*Аптека готовых лекарственных форм
__*Аптека производственная
__*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
V_*Аптечный пункт
__*Аптечный киоск
__*Амбулатория
__*Фельдшерско-акушерский пункт
__*Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
перечень выполняемых работ, осуществляемых на объекте (выбрать нужное):
V *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
____*Хранение лекарственных средств для медицинского применения
V *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
V *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
____*Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
____*Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
____*Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности:
а) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций):
наименование документа
свидетельство о государственной регистрации права собственности________________________
|
№ 35-АБ № 333333 ________________________
дата выдачи 17.04.2016 __________________
выдан Управлением Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Вологодской области_________________
|
(орган, выдавший документ)
б) сведения о наличии необходимого оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций):
наименование документа ______________________
№ __________________________________________
дата выдачи _________________________________
в) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций):
№ 35.ВЦ.02.000.М.007777.01.17 _________________
дата выдачи 15.01.2017 ________________________
выдан Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Вологодской области__________
(орган, выдавший документ)
г) сведения о наличии фармацевтического образования и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций):
Ф.И.О. Иванова Ирина Петровна_______________
диплом регистрационный № 6091 от 26.06.1997, выдан Пермским фармацевтическим институтом __
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения)
сертификат регистрационный № 1649 от 26.05.2013, выдан ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России _
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения, сведения о продлении)
Ф.И.О. Петрова Анна Анатольевна________________
диплом регистрационный № 3129 от 28.06.2003, выдан Архангельским фармацевтическим училищем _
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения)
сертификат регистрационный № 1486 от 27.11.2009, выдан РУДН ФПК МР, подтвержден 25.10.2014 Санкт-Петербургской ХФА_____________________
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения, сведения о продлении)
д) сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для обособленных подразделений медицинских организаций):
Ф.И.О. ______________________________________
диплом ______________________________________
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения)
сертификат __________________________________
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения, сведения о продлении)
удостоверение ________________________________
(номер, дата выдачи, наименование
учебного заведения)
адрес:
2) 161440, Вологодская область, Никольский район, г. Никольск, ул. Ярославская, д. 15
вид обособленного объекта (выбрать нужное):
V_*Аптека готовых лекарственных форм
__*Аптека производственная
__*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
__*Аптечный пункт
__*Аптечный киоск
__*Амбулатория
__*Фельдшерско-акушерский пункт
__*Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
перечень выполняемых работ, осуществляемых на объекте (выбрать нужное):
V *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
____*Хранение лекарственных средств для медицинского применения
*Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
*Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
____*Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
____*Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
____*Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности:
а) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций):
наименование документа ______________________
№ __________________________________________
дата выдачи _________________________________
выдан ______________________________________
(орган, выдавший документ)
б) сведения о наличии необходимого оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций):
наименование документа ______________________
№ __________________________________________
дата выдачи _________________________________
в) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций):
№ 35.ВЦ.02.000.М.002345.01.17 _________________
дата выдачи 16.01.2017 ________________________
выдан Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Вологодской области__________
(орган, выдавший документ)
г) сведения о наличии фармацевтического образования и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций):
Ф.И.О. Сидорова Наталья Владимировна _
диплом регистрационный № 7824 от 27.06.1993, выдан Пермским фармацевтическим институтом __
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения)
сертификат регистрационный № 5839 от 5.03.2015, выдан ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России _
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения, сведения о продлении)
Ф.И.О. Григорьева Анна Сергеевна________________
диплом регистрационный № 1357 от 27.06.2013, выдан Ивановским фармацевтическим училищем ____
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения)
сертификат регистрационный № 1025 от 27.06.2013, выдан Ивановским фармацевтическим училищем__
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения, сведения о продлении)
Ф.И.О. Смирнова Ольга Павловна________________
диплом регистрационный № 2844 от 29.06.1992, выдан Ярославской медицинской академией _
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения)
сертификат регистрационный № 6435 от 15.04.2010, выдан Санкт-Петербургской ХФА, подтвержден 25.03.2015 Санкт-Петербургской ХФА____________
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения, сведения о продлении)
д) сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для обособленных подразделений медицинских организаций):
Ф.И.О. ______________________________________
диплом ______________________________________
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения)
сертификат __________________________________
(номер, дата выдачи, наименование учебного
заведения, сведения о продлении)
удостоверение ________________________________
(номер, дата выдачи, наименование
учебного заведения)
|
7.
|
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
|
161440, Вологодская область, Никольский
район, г. Никольск, ул. Вологодская, д.15
161440, Вологодская область, Никольский
район, г. Никольск, ул. Вологодская, д.15, кв. 5
|
8.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
1023501499999
|
9.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
|
выдан межрайонной инспекцией
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам №10 по Вологодской
области______________________________
(орган, выдавший документ)
дата выдачи 05.02.2016 _________
бланк: серия 35 № 000808888____________
|
10.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
3514005555
|
11.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
выдан межрайонной инспекцией
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам №10 по Вологодской
области______________________________
(орган, выдавший документ)
дата выдачи 05.02.2016 _________
бланк: серия 35 № 004444992___________
|
12.
|
Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
(с указанием почтового индекса)
|
наименование межрайонная инспекция
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам №10 по Вологодской
области_____________________________
адрес 162390, Россия, Вологодская область, г.
Великий Устюг, переулок Октябрьский, д. 3__
|
13.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в едином государственном реестре юридических лиц или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
|
выдан ___________________________________
( орган, выдавший документ)
дата выдачи ______________________________
№ ______________________________________
|
14.
|
Сведения об уплате государственной пошлины
|
платежное поручение № (квитанция) 144 _____
дата платежа 10.01.2017____________________
КПП плательщика 351111001 _______________
сумма перечисленных средств 3500 руб._______
дата отметки банка о списании денежных средств 10.01.2017 Сбербанк России ______
|
15.
|
Контактный телефон, факс
|
(81754) 26531
|
16.
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
off-aconit@mail.ru
|
17.
|
Форма получения лицензии
|
_V_ * на бумажном носителе, лично;
___ * на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
___ * в форме электронного документа
|
*нужное указать
в лице директора Иванова Ивана Ивановича/ ИП Иванова Ивана Ивановича______,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании Устава/ Свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя_________________, (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«18» января 2017г. Руководитель
организации-заявителя И.И. Иванов ______
Ф.И.О., подпись
М. П. |
