П
ОБРАЗЕЦ
риложение № 2
к административному регламенту
предоставления управлением лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»
Регистрационный номер__________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В управление лицензирования
медико-фармацевтических
видов деятельности
Кемеровской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Регистрационный № ЛО-42-01-000000 лицензии на осуществление медицинской деятельности от "29" октября 2009 г., предоставленной управлением лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области
(наименование лицензирующего органа)
|
|
Сведения о лицензиате
|
1.
|
Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы;
фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
Муниципальное казенное образовательное учреждение для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей «Шуйский детский дом «Родничок»
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
|
МКОУ «Шуйский детский дом «Родничок»
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
650000, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Масальская, д. 156
|
5.
|
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
|
650000, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Масальская, д. 156
|
6.
|
Основной государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица;
основной государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
|
1024200000000
|
7.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
4200000000
|
8.
|
Орган, осуществивший государственную регистрацию
|
Наименование налогового органа
Инспекция ФНС России по городу Кемерово
|
Адрес налогового органа
650992, г. Кемерово, Кемеровская область, Кузнецкий пр., д. 11
|
|
|
9.
|
Контактный номер телефона (факс);
адрес электронной почты (в случае если имеется)
|
8 (3840) 00-00-00 факс
8 923 000 0000
mkou@mail.ru
|
10.
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)
|
Адрес электронной почты
mkou@mail.ru
|
11.
|
Форма получения лицензии
|
<*>На бумажном носителе лично.
<*>На бумажном носителе
направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
<*>В форме электронного документа
|
12.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
№ 123 от 12.10.2014
|
1. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности;
<*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность;
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
<*> в связи с истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»
1.
|
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, адресные характеристики которых изменены (с указанием почтового индекса)
|
До изменения
650000, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Шестакова, д. 100
|
После изменения
650905, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Масальская, д. 156
|
2.
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата – юридического лица), в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата – индивидуального предпринимателя)
|
Выдан Инспекция ФНС России по городу Кемерово
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: 10.09.2014
Бланк серия 42 № 0000045236
|
3.
|
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому прекращена деятельность (с указанием почтового индекса);
дата, с которой фактически прекращается деятельность
|
|
4.
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, оказание которых лицензиатом прекращается, с указанием адреса места осуществления медицинской деятельности
|
|
5.
|
Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии
|
Изменение в Устав МКОУ для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей «Шуйский детский дом «Родничок» от 10.09.2014
|
<**> 2. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу, не указанному в лицензии;
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность, ранее не указанные в лицензии
|
|
Сведения о лицензиате
|
1.
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, ранее не указанных в лицензии (с указанием почтового индекса)
|
|
2.
|
Перечень новых работ (услуг) в составе медицинской деятельности, которые лицензиат намерен выполнять
|
В соответствии
с приложением №1
к настоящему заявлению
|
3.
|
Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании по новому адресу зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Реквизиты документов:
Свидетельство о государственной регистрации права от 14.10.2014 серия АД №000000, №42:00:0000000:0:000/1006150,
45 кв. м.
|
(с указанием кадастрового или условного номера, площади помещения)
|
4.
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
|
В соответствии с приложением № 2
к настоящему заявлению
|
5.
|
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключении о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
от 14.10.2014
№42.00.02.000.М.000000.00.11, бланк №0000000
|
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
|
<*> Нужное указать.
<**> Заполняется при наличии соответствующих оснований для переоформления.
К заявлению прилагаются документы согласно описи.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Иванова Инна Ивановна, заведующая муниципального казенного образовательного учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей «Шуйский детский дом «Родничок»
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
«___»__________20____г. _________________________
(подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат муниципальное казенное образовательное учреждение для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей «Шуйский детский дом «Родничок»
(наименование лицензиата)
представил в управление лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
№ п/п
|
Наименование документов
|
Количество листов
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское, или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
|
|
7.
|
Доверенность
|
|
<*>Копии документов представляются при переоформлении по причинам, указанным в части 2 заявления.
Лицензиатом представлены документы в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» по собственной инициативе
Документы сдал лицензиат/ представитель лицензиата:
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
(реквизиты доверенности)
(подпись)
|
Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата _____________________________
Входящий № ______________________
Количество листов _________________
М.П.
|
Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг в составе
медицинской деятельности
Муниципальное казенное образовательное учреждение для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей «Шуйский детский дом «Родничок»
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления медицинской деятельности:
650905, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Масальская, д. 156
(указываются для каждого адреса места осуществления деятельности отдельно)
№ п/п
|
Работы (услуги)
|
1
|
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
вакцинации (проведению профилактических прививок)
|
Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель Иванова Инна Ивановна _________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "___"_________ 20__ г.
Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
Муниципальное казенное образовательное учреждение для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей «Шуйский детский дом «Родничок»
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления медицинской деятельности:
650905, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Масальская, д. 156
(указываются для каждого адреса места осуществления деятельности отдельно)
№
п/п
|
Наименование
медицинского изделия
|
Реквизиты регистрационного удостоверения
(номер, дата регистрации, срок действия)
|
1
|
Весы напольные медицинские электронные ВМЭН-150
|
ФСР 2011/09964 от 25.01.2011
срок действия не ограничен
|
Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель Иванова Инна Ивановна _________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "___"_________ 20__ г. |
