Руководителям
общеобразовательных организаций, подведомственных управлению образования администрации города Тулы,
и.о. директора
МКУ «ЦОДСО г. Тулы»
А.В. Шимановой
Управление образования
администрации города Тулы
Россия, 300012, г. Тула,
проспект Ленина, д. 56
тел. (4872) 31-01-86
15.01.2015 № 86-пи
На № ______ от _______________
Уважаемые руководители!
В целях организации и проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших образовательные программы среднего общего образования, в форме единого государственного экзамена и в форме государственного выпускного экзамена управление образования администрации города Тулы для организации работы направляет форму заявления на участие в ЕГЭ и форму согласия на обработку персональных данных.
Приложения:
Образец заявления на участие в ЕГЭ на 2 л. в 1 экз.,
Образец согласия на обработку персональных данных на 2 л. в 1экз.
Начальник управления образования
администрации города Тулы Т.В. Золотова
Ю.И. Юдина,
И.В. Зыкова,
(4872)31-92-83
|
Председателю
Государственной
экзаменационной комиссии
____________________
|
Заявление
|
Я,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия
имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения:
|
ч
|
ч
|
.
|
м
|
м
|
.
|
|
|
г
|
г
|
отчество
Документ, удостоверяющий личность ____________________________
прошу зарегистрировать меня для участия в едином государственном экзамене по следующим общеобразовательным предметам:
Наименование предмета
|
Отметка о выборе
|
Раздел «Говорение» (иностранные языки)
|
Выбор сроков (досрочный этап, основной этап, дополнительный этап)
|
Русский язык
|
|
|
|
Математика (базовый уровень)
|
|
|
|
Математика (профильный уровень)
|
|
|
|
Физика
|
|
|
|
Химия
|
|
|
|
Информатика и ИКТ
|
|
|
|
Биология
|
|
|
|
История
|
|
|
|
География
|
|
|
|
Английский язык
|
|
|
|
Немецкий язык
|
|
|
|
Французский язык
|
|
|
|
Испанский язык
|
|
|
|
Обществознание
|
|
|
|
Литература
|
|
|
|
Прошу создать условия для сдачи ЕГЭ с учетом состояния здоровья, подтверждаемого:
Справкой об установлении инвалидности
|
|
Рекомендациями ПМПК
|
|
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)
«____» _____________ 20___ г.
Контактный телефон
|
|
(
|
|
|
|
)
|
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный номер
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________,
(ФИО)
паспорт ___________ выдан _______________________________________________,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
адрес регистрации:_______________________________________________________,
даю свое согласие на обработку в __________________________________________
(наименование организации)
моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; информация о выбранных экзаменах; информация об отнесении участника единого государственного экзамена к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, инвалидов; информация о результатах экзаменов.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации (РИС), а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что ___________________________________ гарантирует
(наименование организации)
обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
"____" ___________ 201__ г. _____________ /_____________/
Подпись Расшифровка подписи |
