Раздел III.
Статистика убытков:
1. Аварии или инциденты на ГТС за последние 5 лет
|
В таблице указываются сведения по каждому случаю из имевших место за период эксплуатации:
- дата аварии/инцидента – указывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.;
- дата страхового случая – указывается арабскими цифрами в формате дд.мм.ггг. дата нанесения ущерба жизни, здоровью или имуществу третьих лиц;
- дается краткое описание аварии/инцидента;
- указывается причина наступления аварии/инцидента;
- указываются сведения о документе (название, номер, дата), содержащем данные об аварии/инциденте;
- указывается общий размер причиненного ущерба (арабскими цифрами, с указанием размерности – руб./тыс.руб./млн.руб.) третьим лицам, включая работников страхователя (при его наличии);
- указывается общий размер страховой выплаты арабскими цифрами с указанием величины размерности (руб./тыс.руб./млн.руб.).
В случае отсутствия аварий/инцидентов за последние 5 лет, в таблице ставится «нет
|
2. Существуют ли претензии (иски/требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства, известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию
|
Отмечается знаком () на клеточке «да» или «нет». При ответе «да» привести подробности.
|
3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного производственного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:
|
Указать арабскими цифрами серию, номер предыдущего страхового полиса, печатными буквами - страховщика, выдавшего предыдущий страховой полиса
Пример: 111 0567293847 ООО «Ромашка»
|
4. Дополнительные сведения
|
На усмотрение страхователя указываются дополнительные сведения, которые могут повлиять на степень страхового риска и размер вреда, который может быть причинен в результате аварии на ГТС, не указанные в предыдущих пунктах заявления или прилагаемых документах.
|
Приложения к заявлению:
|
перечислить печатными буквами полные наименования и реквизиты документов, являющиеся приложениями к данному заявлению:
- копия выписки из Российского регистра гидротехнических сооружений или Приложения к Приказу Минприроды России от 15.12.2009 N 412 (п. 9.2.1. Основные параметры ГТС);
- копии документов, подтверждающих право собственности и/или владения опасным объектом;
- сведения, характеризующие этот опасный объект, подготовленные в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим в пределах своей компетенции функции по контролю и надзору в области безопасности соответствующих гидротехнических сооружений;
- формы представления исходных сведений и дополнительных сведений в соответствии с Приложением 2 (формы II.1, II.2) к Порядку определения вреда – перечислить конкретные формы предоставленных исходных и дополнительных сведений (в зависимости от конкретного типа гидротехнического сооружения).
Все предоставляемые страхователем документы должны быть заверены печатью страхователя.
|
Подписи, дата
|
Заявление должно быть подписано руководителем страхователя или уполномоченным лицом, действующим от имени страхователя. Подпись руководителя страхователя должна быть расшифрована с указанием Ф.И.О. и должности подписавшего лица. Если заявление подписывается уполномоченным лицом, действующим от имени страхователя, необходимо требовать предоставление доверенности, подтверждающей его полномочия, а также документа, удостоверяющего его личность. Номера и даты доверенностей должны быть указаны в расшифровке подписей.
Указывается дата заполнения заявления.
Заявление заверяется печатью страхователя.
|
5. Страховая премия
|
Страховщик заполняет таблицу и рассчитывает размер страховой премии.
- наименование ГТС – в соответствии со Страховыми тарифами;
- код вида ГТС – в соответствии с Приложением №1 к Правилам организации ОПО;
- страховая сумма – в соответствии с п.18 Правил обязательного страхования;
- базовая тарифная ставка – в соответствии со Страховыми тарифами;
- коэффициенты к страховым тарифам К1, К2 и К3 , зависящие от максимально возможного количества потерпевших, наличия или отсутствия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования, уровня безопасности опасного объекта
- страховой тариф = (базовая тарифная ставка)*( К1)*( К2)*( К3)
Страховая премия рассчитывается путем умножения страхового тарифа на страховую сумму.
Пример:
Наименование гидротехнического сооружения
|
Код вида гидротехнического сооружения
|
Страховая сумма
|
Базовая ставка
|
Коэффициенты страховых тарифов
|
Страховой тариф
|
Страховая премия
|
К 1
|
К 2
|
К 3
|
Плотины
|
19.2.1
|
100 000 000
|
0.1
|
1
|
1
|
1
|
0.1
|
100 000
|
|
Отметка о выдаче страхового полиса обязательного страхования
|
Указывается серия и номер выданного страхового полиса
|
Особые отметки
|
Указываются дополнительные сведения на усмотрение страховщика
|
Подпись, реквизиты страховщика, дата выдачи полиса
|
Расчет страховой премии и «Особые отметки» заверяются подписью страховщика (уполномоченного лица) с указанием Ф.И.О. и должности, а также реквизитов соответствующей доверенности, и печатью страховщика.
Банковские реквизиты страховщика указываются арабскими цифрами.
Дата выдачи полиса вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.
|
