Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе социального контракта для участия в мероприятиях по выходу на самообеспечение
Скачать 117.07 Kb.
|
| В управление социальной защиты населении _____________________________ района (города) Заявление Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность ___________________________ наименование документа ____________ серия __________ номер _________________________________________________ _____________________ кем выдан ____________________ дата выдачи Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _______________________________________ _____________________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания _________________________________________________________ Телефон ___________________________ Электронный адрес ________________________________ Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение по месту жительства (пребывания) _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (государственный, муниципальный (указать наименование муниципального образования), частый (наименование и реквизиты документа, подтверждающего право частной собственности), тип жилищного фонда не известен, а также наименование и адрес органов (организаций), располагающих сведениями о гражданах, совместно зарегистрированных в заявителем в жилом помещении) Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе социального контракта для участия в мероприятиях по выходу на самообеспечение. Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на участие в реализации индивидуального плана выхода на самообеспечение и заключение социального контракта:
Прошу выплатить адресную социальную помощь через __________________________________ _____________________________________________________________________________________ (№ почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК, № счета) Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________________________ _____________________________________________________________________________________ (почтовый адрес, электронный адрес) Предупрежден(-а) об ответственности за предоставление ложной информации или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что представление любой ложной информации может быть поводом для отказа в социальной помощи моей семье (мне). Против проверки предоставленных мною сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю. Я уведомлен (а), что мои персональные данные могут быть переданы другим учреждениям (организациям) с целью предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки. Дата _________________ Подпись заявителя ______________________ Заявление гражданина _________________________________________________________________ С приложением документов _____________________________________________________________ Принято «_____» ____________ 2012г. и зарегистрировано под № _____________________________ _____________________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление) РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление гражданина _________________________________________________________________ С приложением документов _____________________________________________________________ Принято «_____» ____________ 2012г. и зарегистрировано под № _____________________________ _____________________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление) Индивидуальный план выхода на самообеспечение семьи/одиноко проживающего гражданина______________________________________________________
1 - работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный (указать длительность периода без работы), в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник Прошу исключить из общей суммы моего дохода (дохода моей семьи) выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме __________________ руб., удержанные по исполнительному листу № ______________ от ___________________________ в пользу _____________________________________________________________________________________________________________________ (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
(заполняется специалистом центра социального обслуживания или управления социальной защиты населения)
- Трудовой доход семьи (Дт) - доходы, получаемые семьей от трудовой деятельности за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (по постоянному месту работы, по договорам, по совместительству и др.).
- Социальный доход семьи (Дс) – социальные выплаты и доходы, не связанные с трудовой деятельностью 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.
4. Запрашиваемая помощь
*– указывается, что семья планирует сделать (например, приобретение животных, страхование, уход, кормление, получение приплода, реализация продукции личного подсобного хозяйства и т.п.) ** - в качестве социального партнера могут быть: территориальное управление социальной защиты населения, территориальный центр занятости населения, учреждение здравоохранения, учреждение образования, предприятие АПК, сельскохозяйственный кооператив, администрация муниципального района (городского округа) и др. *** – заполняется закрепленным социальным работником, осуществляющим сопровождение социального контракта и плановые проверки реализации мероприятий индивидуального плана выхода на самообеспечение
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подпись ____________________ ( __________________ ) «_____» __________________ 201__ г. расшифровка подписи дата заполнения 9. СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ ЗАКЛЮЧЕН «____» _______________ 201 __ г. Дата окончания действия социального контракта: «____» _______________ 201 __ г. (рекомендуемый период заключения социального контракта – 2 года) |
Похожие:
 | Форма заявления утверждена приказом министерства социальной политики Красноярского края от 17. 07. 2015 №32-н "Об утверждении форм... | | Прошу оказать мне материальную помощь в связи с тяжелой финансовой ситуацией в семье [далее нужно обязательно конкретизировать, какие... |
 | ... | | Прошу оказать мне материальную помощь в связи с тяжелой финансовой ситуацией в семье [далее необходимо обязательно конкретизировать,... |
| Прошу оказать мне материальную помощь в связи с тяжелой финансовой ситуацией в семье [далее необходимо обязательно конкретизировать,... | | Прошу оказать единовременную адресную материальную помощь на приобретение для ребенка товаров первой необходимости в связи с тем,... |
| Я, Иванов Иван Иванович, прошу оказать мне адресную поддержку в рамках областной целевой программы «Сотрудничество», в связи с тем... | | Я, Иванов Андрей Сергеевич, прошу оказать мне социальную поддержку, в связи с тем что… (указать причину) |
| Прошу оказать мне материальную помощь в связи с тяжелым финансовым положением. Дается подробная информация о тяжелом материальном... | | Прошу назначить мне социальную стипендию на 20 / 20 учебный год в связи с тяжелым материальным положением в семье |