Прошу назначить государственную социальную помощь на основании социального контракта на развитие личного подсобного хозяйства, на ремонт печного отопления и(или) электропроводки (нужное подчеркнуть). Государственную социальную помощь прошу

Название

Тип

Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Форма заявления утверждена приказом министерства социальной политики Красноярского края от 17.07.2015 № 32-Н "Об утверждении форм заявления о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта, программы социальной адаптации и порядке их заполнения"

Руководителю управления (отдела) социальной защиты населения администрации

_________________ района (города)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении государственной социальной помощи

на основании социального контракта
Я _________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

прошу назначить государственную социальную помощь на основании социального контракта
на развитие личного подсобного хозяйства,

на ремонт печного отопления и(или) электропроводки
(нужное подчеркнуть).
Государственную социальную помощь прошу

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

№ -

открытый в _________________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в орган социальной защиты населения

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи №_____________________________________
О принятом решении прошу направить уведомление:

1. По электронной почте: ______________________________________________________________________________

2. На бумажном носителе по адресу: ____________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания) обратившегося заявителя ____________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Номер контактного телефона заявителя

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

Мать:____________________________________________________________________________________

Отец:____________________________________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб).	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности матери, отца
1. От трудовой деятельности матери, отца
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца: ____________________________________рублей

Среднедушевой доход семьи: _________________________________________________________рублей.

Величина среднедушевого дохода определяется делением общей суммы дохода семьи за расчетный период на 3 и на число членов семьи.

Сведения об имуществе, принадлежащем членам семьи на праве собственности:

1. Недвижимое имущество

№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Ф.И.О. собственника
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки:

2	Жилые дома, дачи:
	нет
3	Квартиры:

4	Гаражи:

5	Иное недвижимое имущество:

2. Транспортные средства

№ п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности^,Ф.И.О. собственника	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:

2	Автомобили грузовые:

3	Мототранспорные средства:

4	Сельскохозяйственная техника:

5	Водный транспорт:

6	Воздушный транспорт:

7	Иные транспортные средства:

3. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

№ п/п	Наименование банка или иной кредитной организации	адрес банка или иной кредитной организации	Валюта счета	Остаток на счете (руб.)	Ф.И.О. собственника
1	2	3	4	5	6

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении подтверждаю. Мне известно, что
в соответствии с действующим законодательством, семье, среднедушевой доход которой превышает величину прожиточного минимума, государственная социальная помощь не предоставляется, достоверность сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах, подлежит проверке органом социальной защиты населения.
Дата__________________________ Подпись заявителя__________________________
Согласие совершеннолетних членов семьи на получение государственной социальной помощи на основе социального контракта:

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования, профессии, доходов, другой информации), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
____________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя подпись дата
Заявление принято
№______________________

Регистрационный номер заявления

Принял
К-во документов	дата	подпись

_________________________________________________________________________________________

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ № ___ от _____________201 года

№______________________

Регистрационный номер заявления

Принял
К-во документов	дата	подпись

Порядок заполнения заявления о назначении
государственной социальной помощи

на основе социального контракта

1. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта (далее - Заявление) заполняется заявителем.

2. В заявлении заполняются все поля формы, в случае отсутствия какого-либо показателя – проставляется прочерк.

3. Фамилия, имя, отчество заявителя указывается полностью, без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

4. Номер контактного телефона указывается заявителем с телефонными кодами.

5. В разделе «Сведения об имуществе, принадлежащем членам семьи на праве собственности»:

5.1. в таблице 1 в столбце № 3 указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О.),
в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются;

5.2. в таблице 2 в столбце № 3 указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются;

5.3. в таблице 3 в столбце № 5 остаток на счете указывается по состоянию на первое число месяца подачи заявления. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России.

6. Разделы «Заявление принято» и «Отрывной талон к заявлению» заполняются специалистом управления (отдела) социальной защиты населения.

	Образец заявления на социальную стипендию помощь Прошу назначить государственную социальную стипендию в связи с трудным материальным положением (сирота, так как являюсь малообеспеченным...		Образец заявления на получение государственной социальной стипендии Прошу назначить государственную социальную стипендию, так как отношусь (указать социальную категорию)
	Прошу назначить государственную социальную стипендию в связи с		Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе...
	Заявление Прошу назначить мне государственную социальную стипендию в связи с тем, что я отношусь к категории лиц из числа		Документ, удостоверяющий личность Прошу назначить повышенную государственную академическую стипендию за достижения в учебной, общественной, научно-исследовательской,...
	Документ, удостоверяющий личность Прошу назначить повышенную государственную академическую стипендию за достижения в учебной, общественной, научно-исследовательской,...		Документ, удостоверяющий личность Прошу назначить повышенную государственную академическую стипендию за достижения в учебной, общественной, научно-исследовательской,...
	О порядке выдачи справки о праве на государственную социальную помощь... ...		Образец заявления на социальную стипендию Прошу назначить мне социальную стипендию в связи с тем, что доход семьи ниже прожиточного минимума

Похожие: