Проведение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)
Инструкция «шаг за шагом» 1. Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий, при этом донорство спермы и ооцитов оплачивается за счет личных средств пациента. Услуга предоставляется при наличии банка спермы и ооцитов в регионе.
2. Для обследования и подготовки к ЭКО Вам необходимо обратиться в первичную медицинскую организацию (женскую консультацию или поликлинику по месту жительства).
3. Первичная медицинская организация проводит обследование и готовит следующий пакет документов для ЭКО:
-выписка из медицинской документации (Приложение 1).
Выписка должна быть оформлена на бланке медицинской организации, направляющей пациентку на ЭКО, заверена подписью и личной печатью лечащего врача, подписью руководителя медицинской организации.
К выписке должны быть приложены документы:
- направление медицинской организации на проведение ЭКО
- копия действующего полиса ОМС, СНИЛС
- копия паспорта
- заявление на согласие на обработку персональных данных (Приложение 2) Документы для проведения ЭКО за счет средств ОМС
предоставляются на Комиссию Департамента здравоохранения в ГАУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (г. Владивосток. Ул. Уборевича 30/37), 10-й эт., каб.1012 Печерской Елене Борисовне
- От физических лиц - среда, четверг с 14-00 до 16-00 час.
- От ЛПУ через уполномоченных лиц в запечатанном виде с сопроводительным реестром - среда, четверг с 9-00 до 11-00 час.-
4. Комиссия департамента здравоохранения рассматривает документы в течение 30 дней после чего выдает заключение:
а). «ЭКО по ОМС показано, объем и сроки обследования соответствуют требованиям. Пациентка включена в лист ожидания».
б). «ЭКО по ОМС показано, но необходимо дополнительное обследование или лечение».
При этом указывается объем обследования и план необходимого лечения. Пакет документов возвращается.
в). «ЭКО не показано».
5. При включении в лист ожидания пациенту присваивается индивидуальный номер электронной очереди, который он может отследить на сайте департамента здравоохранения; Департамент здравоохранения Приморского края напоминает:
1. Документы на комиссию департамента здравоохранения Приморского края по отбору пациентов для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы ОМС с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) (далее – Комиссия), направляются только после полного обследования и лечения. 2. При получении заключения комиссии «Необходимо дополнительное обследование или лечение» документы возвращаются пациенту или в медицинскую организацию, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты.
3. В электронный лист ожидания пациент включается только в случае заключения комиссии «ЭКО по ОМС показано, объем и сроки обследования соответствуют требованиям. Пациентка включена в лист ожидания». Пациенты, которые нуждаются в дополнительном обследовании, в лист ожидания не включаются. Любые отклонения в лабораторных показателях требуют консультации специалиста и лечения. Выписки не принимаются до окончания цикла лечения. Противопоказания для проведения ЭКО:
- Уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови более 11мМе\мл, уровень антимюллерового гормона (АМГ) менее 1 ед свидетельствуют об истощении овариального резерва яичников;
– наличие миоматозного узла любой локализации и размера, деформирующего полость матки;
– наличие миоматозного узла любой локализации размером более 3 см.
– наличие полипа эндометрия;
– хронический эндометрит, нелеченный или в стадии обострения, после завершения лечения необходим контроль аспирата или гистероскопия;
– синехии в полости матки.
– наличие любых объемных образований яичников (эндометриоидная, дермоидная киста; функциональная киста 2 см и более на 5-7 дни цикла).
Наличие гидросальпинкса (одна- и двухстороннего) является противопоказанием для проведения цикла ЭКО и требует хирургического лечения!!!
Все генитальные инфекции должны быть излечены.
Приложение 1.
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № _____
_______________________________________________________________
(Полное наименование медицинского учреждения, направившего пациентку) Адрес учреждения: (указать полный адрес ЛПУ)
Телефон: (Указать телефон ЛПУ с кодом города)
Е-mail: (Указать e-mail ЛПУ)
Ф.И.О. (Указать ФИО пациента)
Дата рождения (указать дату рождения пациента)
Место жительства: (указать место постоянной регистрации)
Контактный телефон: (указать 2 контактных телефона пациентки с кодом города или оператора сотовой связи, для оперативного уточнения требуемой дополнительной информации) Выписка пациентки ФИО, возраст направляется в Комиссию субъекта РФ или медицинскую организацию (указать конкретно) для решения вопроса о проведении лечебного цикла ЭКО (ЭКО+ИКСИ) и ПЭ за счет средств (нужное указать):
федерального бюджета
ОМС
Жалобы:_____________________________________(указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данном ЛПУ).
Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях
Наследственный анамнез, включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д.
Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения). Менструальная функция: Семейный анамнез: Контрацепция: Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)
Необходима оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться альтернативные методы обследования - гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия;
в) оценка состояния эндометрия (аспират)
Год
| Диагноз
| Объем оперативного вмешательства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Репродуктивная функция: Беременностей - (всего), из них Р- , А- , В- (перечислить в хронологической последовательности)
Год
| Беременность
| Особенности течения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| В случае, если после установления причины бесплодия проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 9-12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ.
Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использованием ВРТ до истечения указанного срока.Данные обследования
Инфекция
| дата анализа
|
|
| ВИЧ
|
| Сифилис
|
| Гепатит В
|
| Гепатит С
|
|
Пациентки, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА.
При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение!!!
Пациентка приезжает в Центр с подлинником заключения кожно-венерологическго диспансера (с печатью ЛПУ)!!! Группа крови резус фактор: дата анализа: Клинический анализ крови: дата анализа
Показатель
| значение
| норма, единицы измерения
| Гемоглобин
|
|
| Эритроциты
|
|
| Цветной показатель
|
|
| Гематокрит
|
|
| Ретикулоциты
|
|
| Тромбоциты
|
|
| СОЭ
|
|
| Лейкоциты
|
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
|
Общий анализ мочи – дата анализа Уд. вес -…; Белок – …; Лейкоциты – …; Бактерии – … в п/зр. Биохимический анализ крови: дата анализа
Показатель
| значение
| норма, единицы измерения
| глюкоза
|
|
| общий белок
|
|
| общий билирубин
|
|
| креатинин
|
|
| мочевина
|
|
| холестерин
|
|
| АСТ
|
|
| АЛТ
|
|
|
Гемостазиограмма: дата анализа
Показатель
| значение
| норма, единицы измерения
| МНО
|
|
| протромбиновый индекс
|
|
| АПТВ (Чувствительное к ВА)
|
|
| АПТВ
|
|
| Фибриноген
|
|
| Тромбиновое время
|
|
| Антитромбин III
|
|
| При выявлении нарушений показателей коагулограммы – показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением: Противопоказаний к проведению цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет. Гормональное обследование: дата анализа
Гормоны
на 2–5-й день менстр. цикла:
| показатели
| норма, единицы измерения
| ФСГ
|
|
| ЛГ
|
|
| Е2
|
|
| пролактин
|
|
| ДЭА
|
|
| кортизол
|
|
| тестостерон
|
|
| ТТГ
|
|
| АМГ
|
|
| Прогестерон на 21–23-й день текущего менструального цикла, дата анализа - …
|
|
|
ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа
Инфекиця
| результат
| Chlamydia trachomatis
|
| Mycoplasma genitalium
|
| ВПЧ 16 и 18 типа
|
|
Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа
Инфекции
| Ig M
| Ig G, единицы измерения
| ЦМВИ
| отр.
|
| ВПГ 1 и 2 типа
| отр.
|
| краснуха
| отр.
|
| токсоплазмоз
| отр.
|
|
Мазок на флору: дата анализа (действителен 1 месяц):
| V
| C
| U
| Лейкоциты
|
|
|
| Пл. эпителий
|
|
|
| Гонококки Нейс.
|
|
|
| Трихомонады
|
|
|
| Флора
|
|
|
|
Кольпоскопия: дата анализа
Мазок на онкоцитологию: дата анализа
Бак. посев наУПФ, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma gomenis
Гистеросальпингография - дата, описание, заключение, гистологическое исследование эндометрия
Лапароскопия - дата, описание, заключение УЗИ органов малого таза на 5-7 день менструального цикла: дата исследования
Описание: Матка – положение, размеры, эхоструктура миометрия. М-эхо, объем яичников, количество и диаметр фолликулов в срезе, наличие дополнительных образований ЭКГ: дата исследования Заключение: ФЛГ: дата исследования (действительно 1 год):
Заключение: патологии не выявлено. Консультация терапевта): дата осмотра
Диагноз:
Заключение: Противопоказаний к проведению цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет. УЗИ молочных желез (для пациентов до 40 лет): дата исследования (действительно 6 месяцев):
Описание:…. Заключение:
Маммография (для пациентов после 40 лет): дата исследования (действительно 1 год):
Описание:…. Заключение: Патологии не выявлено
Консультация маммолога(онколога) (по показаниям, при выявлении патологических изменений по результатам УЗИ или маммографии): дата осмотра (
Диагноз:…. Заключение: Противопоказаний к проведению цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет. УЗИ щитовидной железы: дата исследования
Описание:…. Заключение:
Консультация эндокринолога дата осмотра
Диагноз:…. Заключение: Противопоказаний к проведению цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет. Муж: ФИО, возраст. Здоров; Брак – 1,2…, наличие детей (ДА/НЕТ) в данном или предыдущем браке.
Инфекция
| дата анализа
|
|
| ВИЧ
|
| Сифилис
|
| Гепатит В
|
| Гепатит С
|
|
В отношении перенесенного сифилиса обследование по вышеизложенным рекомендациям. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):
Инфекиця
| результат
| Ureaplasma urealyticum
| не обнаружена
| Chlamydia trachomatis
| не обнаружена
| Mycoplasma genitalium
| не обнаружена
| ВПЧ 16 и 18 типа
| не обнаружена
|
Спермограмма
Спермограмма
| Дата анализа (действительно 6 месяцев):
| Параметры
| Показатели
| Норма ВОЗ
| Параметры
| Показатели
| Норма ВОЗ
| Воздержание
|
| 2-5 дней
| Кол-во сперматозоидов в 1 мл
|
|
| Время разжижения
|
|
| Кол-во сперматозоидов в эякуляте
|
|
| Обьем эякулята
|
|
| Подвижных (а+в)
|
|
| Вязкость
|
|
| Из них: быстрых прогрессивных «а»
|
|
| Цвет
|
|
| средних «в»
|
|
| РН
|
|
| медленных «с»
|
|
| Агглютинация
|
|
| неподвижных
|
|
| Лейкоциты
|
|
| Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов «а»
|
|
| Спермоцитограмма
| Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ > 4%)
|
| Сперматозоиды с патологической морфологией
|
| Сперматиды
|
| 1. головки
|
| 2. шейки
|
| Особенности:
| 3. хвоста
|
| 4. смешанного типа
|
|
Заключение: MAR-тест Консультация -андролога
Диагноз:…. Заключение: с указанием необходимого метода лечения ЭКО / ЭКО+ИКСИ. Диагноз основной
Код по МКБ-10.
Далее указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания
ФИО направляется на лечение бесплодия методом ЭКО в (указать медицинскую организацию за счет средств ОМС .
Леч. врач ___________________________
Зав. отделением ___________________________
Зав. ЛПУ ___________________________
(Печать лечебного учреждения)
Дата «_____»________________2014 г.
-
Приложение 2.
к административному регламенту департамента здравоохранения Приморского края по предоставлению государственной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации высокотехнологичной медицинской помощи», утвержденному приказом департамента здравоохранения Приморского края
от 25.05.2015 г. № 417 – о
|
В департамент здравоохранения
Приморского края Согласие на обработку персональных данных Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть) _______________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи. 1. Дата рождения ______________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ________________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(наименование, номер и серия,
________________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства (пребывания)) 5. Адрес фактического проживания ___________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания контактный телефон) ________________________________________________________________________________
6. Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),
наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии) ____________________________________________________________________ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ________________________________________________________________________________ 8. Сведения о законном представителе ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес фактического проживания, телефон) 9. Дата рождения законного представителя ____________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан) Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна) (нужное подчеркнуть). Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах. Заявление и документы гражданина (гражданки) зарегистрированы ___________________________________________________________________
Принял ___________________________ _________________________ ______________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------- (линия отреза) --------------------------------------------------------- Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________________________________
Принял
__________________________ _________________________ _______________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста) |