| Приложение № 26
Заявление держателя карты на опротестование операции по карте
|
|
CARDHOLDER`S COMPLAINT
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ ДЕРЖАТЕЛЯ КАРТЫ НА ОПРОТЕСТОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ ПО КАРТЕ.
|
|
I am (Я),
|
FIO CARD_FIO
|
|
residing at (проживающий по адресу)
|
ADDRESS
|
|
do hereby declare that: (настоящим заявляю, что:)
|
|
|
|
|
|
1.
|
I am cardholder of card number (единственный держатель карточки номер)
|
CARD_NUMBER
|
|
with expire date (сроком действия до)
|
CARD_EXPIRED
|
|
2.
|
I am disputing a transaction listed below (Я оспариваю операцию указанную ниже) * - строки не заполнять
|
|
Дата операции / Trans date
|
TRANS_DATE
|
|
Торговая Точка / Merchant
|
TRANS_PURCHASE
|
|
Сумма операции / Trans amount
|
TRANS_AMOUNT
|
Код авторизации / auth code
|
|
Валюта операции/ Trans curr
|
TRANS_CURR
|
AUTH_CODE
|
|
Устройство / Device
|
SOURCE_NUMBER
|
|
Chargeback ID *
|
|
№ документа *
|
P_DOC_ID
|
|
3. I am disputing this transaction on the basis that: (Я оспариваю эту операцию на основании того, что:)
|
Yes/No проставить Х в соответствующем столбце и строке.
|
I was engaged in the transaction. Я использовал карту для совершения этой операции
|
My card was fraudulently used by other person. Моя карта была использована третьими лицами в
|
мошеннических целях.
|
This amount was recurrently debited from my card account. Сумма по данной операции ошибочно повторно
|
списана с моей карты.
|
My card account was debited for amount different from this one indicated in the receipt. С моего счета списана
|
сумма отличная от суммы, указанной в чеке по операции (представить чек)
|
I received goods/service I paid. Я получил товары/сервис, покупка и доставка которых была оплачена мной с
|
использованием карты
|
date of delivery дата доставки:
|
____________________
|
goods/service товар/сервис:
|
___________________________________________________________
|
I paid goods/service by other way оплатил товары/сервис другим способом:
|
a way of payment / способ оплаты ________________________________________________________
|
The services I covered with my card were not rendered to me (I did not get cash at ATM though my card
|
account was debited for the transaction amount). Мне не были оказаны услуги, плата за которые списана с
|
моей карты ( я не получил денег в банкомате, хотя сумма операции была списана с моего карточного счета).
|
I received / я получил ____________________ (укажите сумму, которую вы получили)
|
4. Describe your situation. (Опишите свою ситуацию)
|
____________________________________________________________________________________________________
|
____________________________________________________________________________________________________
|
____________________________________________________________________________________________________
|
5. The card was
|
in my possession (у меня)
|
on the time of transaction.
|
Карта находилась
|
lost / stolen (утерена/украдена)
|
во время транзакции
|
|
(other другое) ___________________________________________________
|
6. Claim (Прошу)
|
to block the card (заблокировать карту)
|
|
to keep the card in active mode (оставить активной)
|
7. Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен с правилами и сроками ведения диспутного процесса
|
Date / дата SYS_DATE
|
|
Cardholder signature / подпись
|
FIO
|
|
(cardholder name / фамилия и.)
|
Manager signature / Подпись менеджера
|
______________________________________
|
тел ____________________________
|
(manager name / фамилия и.)
|
|
Примечание:
|
1. Заявление составляется в двух экземплярах. ( клиенту, и в отдел по опротестованию)
|
|
2. Все записи должны быть разборчивы. Помарки и исправления не допускаются.
|
|
3. Подпись клиента и менеджера с расшифровкой
|
