ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В орган регистрационного учета
от ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Прибыл(а) из
(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей)
гражданина(ки))
<*> Законный представитель
(указать: отец, мать, опекун, попечитель,
,
Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с г.
по г.
Жилое помещение предоставлено
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание
(документ, являющийся основанием для временного проживания)
Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д.
ул. дом корпус квартира
Документ, удостоверяющий личность: вид серия N
выдан Код
(наименование органа, учреждения)
Дата выдачи г.
Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить
по почте выдать на руки
Предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений
либо подложных документов
Подпись заявителя ______________
Дата г.
<**> Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской
Федерации. (Подпись лица, предоставившего жилое помещение) ______________
Конт. телефон E-mail (при наличии)
Адрес фактического проживания:
город, поселок, село и т.д.
ул. дом корпус квартира
Документ, удостоверяющий его личность: вид серия N
выдан Код
(наименование органа, учреждения)
Дата выдачи г.
Документ, являющийся основанием владения (пользования) жилым помещением:
(серия, N, дата выдачи, наименование органа, учреждения)
_________________________________________________________________________
<***> Приложение: адресный листок прибытия по форме N 2, листок
статистического учета прибытия по форме N 12П (заполняется при
регистрации по месту пребывания на срок от 9 месяцев и более)
Принятое решение
г. _______________________________________
(Ф.И.О., подпись должностного лица
органа регистрационного учета)
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N
--------------------------------
<*> Заполняется при регистрации несовершеннолетних детей и граждан, находящихся под опекой и попечительством.
<**> Согласие с нанимателями и всеми совместно проживающими с ними совершеннолетними гражданами получено, при условии проживания в домах государственного, муниципального и специализированного жилищных фондов.
<***> Документы, указанные в приложении, направляются одновременно с заявлением.".
Форма N 2
П АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ форма N 2
1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество (при наличии)
4. Дата рождения г. 5. Пол
6. Место рождения:
7. Гражданство
8. Зарегистрирован по месту: жительства с г.
по адресу: пребывания до
регион
район
город
населенный пункт
ул. , дом корп. кв.
9. Орган регистрационного учета:
код
10. Документ, удост. личность: вид ,
серия номер выдан г.
орган, выдавший документ код .
11. Откуда прибыл: страна
регион
район
город
населенный пункт
ул. , дом корп. кв.
Размер 105 x 145
Форма N 2
(оборотная сторона)
12. Переехал в том же населенном пункте с:
ул. , дом корп. кв.
13. Переменил(а) ФИО и прочие сведения с:
фамилия
имя
отчество
дата рождения г. пол .
14. Прочие причины:
15. Документ составил г. Подпись __________
16. Зарегистрировал г. Подпись __________
Блок машиночитабельных данных
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ФИО
Размер 105 x 145
Форма № 12П
“П” ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ПРИБЫТИЯ
(к документам о регистрации по новому месту жительства или по месту пребывания)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только
для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации
Регистрация: по месту нового жительства
|
|
в том числе в связи с изменением гражданства
|
|
по месту пребывания на срок
|
|
с
по
1. Фамилия
|
,
|
2. Имя
|
,
|
3. Отчество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Дата рождения
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Место
|
государство
|
|
рождения
|
республика, край, область, округ
|
|
|
район, городской район (округ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
город, поселок городского типа
|
|
|
сельский населенный пункт
|
|
|
|
|
6. Пол: .
|
7. Гражданство (указать государство)
|
,
|
|
|
|
если имеет двойное гражданство, указать государство
|
|
|
|
|
если изменено гражданство, указать предыдущее гражданство (государство)
|
|
|
|
|
8. Новое место
|
республика, край, область, округ
|
|
жительства
|
район, городской район (округ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
город, поселок городского типа
|
|
|
сельский населенный пункт
|
|
|
|
|
9. Последнее место
|
государство
|
|
жительства
|
республика, край, область, округ
|
|
|
район, городской район (округ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
город, поселок городского типа
|
|
|
сельский населенный пункт
|
|
|
|
|
10. Проживал по последнему месту жительства с
|
|
года
|
11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (выбрать)
|
в связи с учебой – 10; в связи с работой – 20;
возвращение к прежнему месту жительства – 30;
из-за обострения межнациональных отношений – 40;
из-за обострения криминогенной обстановки – 50;
экологическое неблагополучие – 60;
несоответствие природно-климатическим условиям – 70;
причины личного, семейного характера – 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) – 81, в связи с вступлением в брак – 82,
к детям – 83, к родителям – 84;
|
иная причина (указать)
|
|
– 90
|
|
в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование и т.п.)
|
Форма № 12П
(оборотная сторона)
12. Занятие по последнему месту жительства (выбрать)
|
До переселения осуществлял трудовую деятельность:
сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство – 01;
рыболовство, рыбоводство – 05;
добыча полезных ископаемых – 10;
обрабатывающие производства – 15;
производство и распределение электроэнергии, газа и воды – 40;
строительство – 45;
оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного
пользования – 50;
гостиницы и рестораны – 55;
транспорт и связь – 60;
финансовая деятельность – 65;
операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг – 70;
государственное управление и обеспечение военной безопасности, обязательное социальное обеспечение – 75;
образование – 80;
здравоохранение и предоставление социальных услуг – 85;
предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг – 90;
предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства – 95;
деятельность экстерриториальных организаций – 99.
Учился – 03, в том числе в ВУЗе – 04.
Не работал – 09.
|
13. Статус в занятости (выбрать)
|
работа по найму в качестве: руководителя – 1; специалиста – 2; иного служащего (технического исполнителя) – 3;
рабочего – 4; самостоятельно обеспечивал себя работой – 5
|
14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (выбрать)
|
получал: пенсию по старости – 1;
по инвалидности – 2; за выслугу лет – 4;
пособие по безработице – 12;
иные пенсии и пособия – 7
|
15. Образование (выбрать)
|
высшее – 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук – 2,
кандидата наук – 3; неполное высшее профессиональное – 4; среднее профессиональное (среднее специальное) – 5;
начальное профессиональное – 6; среднее общее (полное) – 7; основное общее (неполное среднее) – 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального – 9
|
16. Состояние в браке (выбрать)
|
женат (замужем) – 1; никогда не был женат (замужем) – 2;
разведен(а) – 3; вдовец (вдова) – 4
|
17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (выбрать):
со всей семьей – 1; с частью членов семьи – 2; один (одна) – 3;
проживал(а) без семьи – 4
|
18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да – 1; нет – 2
|
Сведения проверил и регистрацию оформил
|
(фамилия и должность ответственного за регистрацию)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Подпись)
| |
