Декларация
о составе и свойствах сточных вод на 20____ год
(с приложениями на_________ листах)
1.Полное и сокращенное наименование абонента ___________________________________
2. Фактический адрес объекта ___________________________________________________
3.Реквизиты договора, на основании которого осуществляется водоотведение:
Договор № _____________________ от ____________________________________________
4. ФИО (полностью) и должность руководителя абонента: _________________________ _____________________________________________________________________________
ФИО (полностью), должность, доверенность лица, уполномоченного на подписание по доверенности ________________________________________________________________
контактный телефон ___________________________________________________________
5.Код отчитывающейся организации по ОКВЭД: ___________________________________
Виды деятельности по ОКВЭД: __________________________________________________
6. Фактические концентрации загрязняющих веществ в сточных водах абонента и фактические показатели свойств сточных вод абонента указываются в таблице:
№
п/п
|
Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические показатели свойств сточных вод
|
Наименование
вещества или показателя
|
Ед. изм.
|
ФКi,
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Выпуск № 1 (бассейн канализования)
|
1
|
|
|
|
…
|
|
|
|
Выпуск № … (бассейн канализования)
|
1
|
|
|
|
…
|
|
|
|
Примечания к таблице:.
- Содержание металлов определяется по валовому содержанию в натуральной пробе сточных вод.
- Нефтепродукты определяются в растворенном и эмульсированном состоянии.
- Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические показатели свойств сточных вод характеризуют состав и свойства сточных вод, которые абонент отводит в централизованную систему водоотведения и значения которых обязуется соблюдать в течение срока действия декларации. Значения могут содержать превышения требований, установленных приложением № 3 к Правилам холодного водоснабжения и водоотведения. Перечень загрязняющих веществ не может предусматривать вещества и микроорганизмы, запрещенные к применению и (или) сбросу в централизованную систему водоотведения
7. Наличие и состав локальных очистных сооружений:
7.1. Наличие _________________________ 7.2. Год постройки ________________
7.3 Состав ____________________________________________________________
8. Среднесуточный фактический объем отводимых сточных вод за истекший календарный год __________________ м3/сут.
Приложения:
Приложение 1. Установленные абоненту нормативы допустимых сбросов абонентов и лимиты на сбросы (при их наличии) (прилагается копия, утвержденная территориальным органом Росприроднадзора и заверенная печатью абонента и подписью его представителя).
Приложение № 2. Схема внутриплощадочных канализационных сетей объекта абонента с указанием колодцев присоединения к централизованной системе водоотведения и контрольных канализационных колодцев (заверенная печатью абонента и подписью его представителя).
Приложение № 3. Копия доверенности лица, уполномоченного на подписание декларации по доверенности.
Срок действия декларации: (заполняется по заявке абонента, но на срок не менее одного года)
Начало «_______» ___________ 20____ г. Окончание «_____» ________ 20___ г.
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Представитель абонента _______________________ /ФИО/_______________________
Подпись
ДАТА МП
Приложение № 5
СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ:
_________________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей водоотведение)
|
________________________________________________________
( наименование абонента)
|
________________________________________________________
(должность и ФИО руководителя, подпись, дата)
М.П.
|
__________________________________________________________
(должность и ФИО руководителя, подпись, дата)
М.П.
|
ПЛАН (НАИМЕНОВАНИЕ, АДРЕС ОБЪЕКТА АБОНЕНТА)
по достижению требований, установленных в целях предотвращения негативного
воздействия на работу централизованных систем водоотведения на период с _____ г. по _____ г.
|
|
N
п/п
|
Наименование
мероприятия
(этапа
мероприятия,
по которому
планируется
достижение
установленных требований)
|
Номер
канализационного
выпуска в
централизованную
систему
водоотведения
|
Срок
выпол-нения
|
Ориентировоч-ная стоимость мероприятий,
тыс. руб.
|
Перечень загрязняющих веществ, показателей общих свойств сточных вод, по которым планируется достижение установленных требований
|
Концентрация загрязняющих веществ в сточных водах, показатели общих свойств сточных вод после осуществления мероприятия (этапа мероприятия), мг/дм3 (ед., °C)
|
Ответствен-ный исполнитель
|
Примеча-ние
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
От абонента: Исполнитель _____________________________________ _____________ ______________________ ________________ (должность) (подпись) (ф.и.о.) (телефон) |
