исполнения государственных услуг по предоставлению
социального и социально-медицинского обслуживания граждан
пожилого возраста и инвалидов на дому в учреждении
социального обслуживания
─────────────────────────────────────────
/ \
│ Информирование и консультирование граждан │
│ по вопросам социального обслуживания │
\ /
────────────────────┬────────────────────
│
\│/
┌──────────────────────────────┐
┌─┤ Сбор и подготовка документов ├─┐
│ └───────────────┬──────────────┘ │
│ │ │
│ \│/ │
\│/ ┌─────────────────────────┐ \│/
┌────────────────┐ │ Организация при │ ┌────────────────────────┐
│ Сбор справок. │ │ необходимости посещения │ │ Организация прохождения│
│Подготовка копий│ │граждан на дому комиссией│ │ гражданином необходимых│
│ документов │ │ по приему на социальное │ │медицинских обследований│
└──────────────┬─┘ │ обслуживание │ └──┬─────────────────────┘
│ └─────────────┬───────────┘ │
└────────────────>│<───────────────┘
│
\│/
┌────────────────────────────┐
┌────┤ Прием документов ├────┐
│ └──────────────┬─────────────┘ │
\│/ │ \│/
┌────────────────────────────┐ │ ┌──────────────────────────────────┐
│ Проверка правильности │ │ │ При необходимости по желанию │
│ представленных заявителем ├──>│<──┤заявителя направление запросов для│
│ документов │ │ │ уточнения представленных сведений│
└────────────────────────────┘ │ └──────────────────────────────────┘
│
\│/
┌───────────────────────────────────────────────┐
│ Формирует личное дело предполагаемого клиента │
└───────────────────────┬───────────────────────┘
│
\│/
/\
/ \
/ \
да / \ нет
┌──────────────────/Принятие\────────────────────┐
│ \ решения/ │
│ \ / │
│ \ / │
│ \ / │
│ \/ │
│ │ │
│ При наличии │
\│/ очереди \│/
──────────────────── │ ──────────────────
/ Прием на социальное \ │ / Отказ в приеме \
│ или социально- │ │ │ на социальное или │
│ медицинское │ │ │ социальное │
│ обслуживание на дому в │ \│/ │ медицинское │
│ учреждение социального │ ─────────────────── │ обслуживание на дому│
│ обслуживания │ / Принятие решения о \ │ в учреждение │
│ (заключение договора │ │ постановке на учет │ │ социального │
│ на социальное или │ │ граждан, нуждающихся │ │ обслуживания │
│социально-медицинское │ │ в получении │ │ │
│обслуживание на дому) │ │ государственной │ │ │
\ / \ услуги / \ /
──────────────────── ────────────────── ──────────────────
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственных услуг
социального и социально-медицинского
обслуживания на дому граждан
пожилого возраста и инвалидов
в учреждении социального
обслуживания населения
Индивидуальный план
социального обслуживания клиента
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания)
от "___" ___________ 20 __ г.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. клиента)
___________________________________________________________________________
(город, район)
___________________________________________________________________________
(адрес)
1. Автобиографические данные
Дата рождения _____________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессия (основная) ______________________________________________________
Дата ухода на пенсию_______________________________________________________
Предприятие, с которого ушел на пенсию ____________________________________
Общий трудовой стаж________________________________________________________
Место прописки ____________________________________________________________
Место факт. проживания ____________________________________________________
N телефона (дом.) _________________________________________________________
Социальный статус │пенсионер
гражданина │инвалид
(нужное подчеркнуть): │лицо БОМЖ
│освободившийся из мест лишения свободы
│беженец
│вынужденный переселенец
│иное (указать)
Категория гражданина
|
Серия,
N документа
|
Дата
выдачи
|
Кем
выдано
|
инвалид Великой Отечественной войны
|
|
|
|
участник Великой Отечественной войны
|
|
|
|
инвалид боевых действий
|
|
|
|
вдова участника ВОв
|
|
|
|
ветеран труда
|
|
|
|
труженик тыла
|
|
|
|
гражданин, подвергшийся воздействию
радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС
("Маяк", сбросов в реку Теча
|
|
|
|
реабилитированный
|
|
|
|
гражданин, признанный пострадавшим
от политических репрессий
|
|
|
|
ветеран становления Калининград. обл.
|
|
|
|
иное (указать)
|
|
|
|
2. Материально-бытовые условия проживания
2.1. Жилищные условия клиента по месту фактического проживания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(частный дом, отдельная квартира (______ комнатная), комната в
коммунальной квартире, комната в общежитии; форма собственности жилья;
качество жилья (новое/ветхое, отремонтированное/ неотремонтированное,
чисто/грязно)
2.2. Материальные условия по месту фактического проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наличие и качество мебели, техники (новое/старое)
2.3. Основные доходы клиента:
Источники дохода
|
Вид пенсии
|
Размер, рублей
|
пенсия
|
по старости
|
|
|
по инвалидности
|
|
|
социальная пенсия
|
|
|
пенсия участника Великой
Отечественной войны
|
|
|
пенсия инвалида Великой
Отечественной войны
|
|
|
пенсия членов семей погибших
военнослужащих
|
|
|
пенсия за выслугу лет
|
|
ЕДВ
|
|
|
социальный пакет
|
|
|
надбавка за уход
|
|
|
алименты
|
|
|
доход от земельного
участка, сдачи
в аренду жилья, др.
|
|
|
иное (указать)
|
|
|
Размер совокупного
дохода, рублей
|
|
|
3. Семейное положение
3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):
- одинокий
- одиноко проживающий
- одинокая супружеская пара
- одиноко проживающая супружеская пара
- проживает в семье близких родственников
- проживает в семье родственников
- иное (указать) ____________________________________________________
3.2. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с
законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих совместно с клиентом:
Ф.И.О.(полностью)
|
|
|
Степень родства
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
Социальная категория
|
|
|
Место работы (учебы)
|
|
|
Размер дохода за месяц (в руб.)
|
|
|
Виды помощи и периодичность
|
|
|
Наличие регистрации в квартире
|
|
|
3.3. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с
законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих отдельно:
Ф.И.О.(полностью)
|
|
|
Степень родства
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
Социальная категория
|
|
|
Место работы (учебы)
|
|
|
Размер дохода за месяц (в руб.)
|
|
|
Виду помощи и периодичность
|
|
|
3.4. Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих
помощь (соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры, иное, с
указанием координат, размера и периодичности помощи)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Информация о самостоятельности в повседневной жизни
(нужное отметить знаком "+")
N
п/п
|
Виды активности
в повседневной жизни
|
Нет
проблем
|
Мало
выраженные
проблемы
|
Выраженные
проблемы
|
Проведение
невозможно
|
1.
|
Самообслуживание:
|
|
|
|
|
|
отправление личного
туалета:
|
|
|
|
|
|
прием ванны, душа, мытье
в бане
|
|
|
|
|
|
умывание
|
|
|
|
|
|
гигиена полости рта
|
|
|
|
|
|
интимная гигиена
|
|
|
|
|
|
причесывание
|
|
|
|
|
|
бритье
|
|
|
|
|
2.
|
Пользование туалетом:
|
|
|
|
|
|
унитаз
|
|
|
|
|
|
судно
|
|
|
|
|
3.
|
Прием пищи:
|
|
|
|
|
|
пользование столовыми
приборами
|
|
|
|
|
|
кормление
|
|
|
|
|
4.
|
Одевание:
|
|
|
|
|
|
застегивание/расстегивание
на одежде пуговиц,
"молний", др.
|
|
|
|
|
|
одевание обуви
|
|
|
|
|
5.
|
Передвижение:
|
|
|
|
|
|
внутри помещения
|
|
|
|
|
|
вне помещения
|
|
|
|
|
|
ходьба по ровной дороге
|
|
|
|
|
|
спуск, подъем по ступеням
|
|
|
|
|
|
в общественном транспорте
|
|
|
|
|
|
в личном транспорте
|
|
|
|
|
6.
|
Перемещение тела:
|
|
|
|
|
|
кровать/стул
|
|
|
|
|
7.
|
Манипуляции с предметами:
|
|
|
|
|
|
открывание/закрывание
дверного замка
|
|
|
|
|
|
открывание/закрывание
водяного крана
|
|
|
|
|
|
пользование бытовой
техникой
|
|
|
|
|
|
пользование кухонным
инвентарем
|
|
|
|
|
8.
|
Прочая деятельность
|
|
|
|
|
|
совершение покупок
в магазинах
|
|
|
|
|
|
доставка в дом воды
|
|
|
|
|
|
доставка в дом топлива
|
|
|
|
|
|
стирка
|
|
|
|
|
|
уборка квартиры
|
|
|
|
|
|
приготовление пищи
|
|
|
|
|
9.
|
Коммуникация:
|
|
|
|
|
|
речевой контакт
|
|
|
|
|
|
визуальный контакт
|
|
|
|
|
10.
|
Когнитивные способности
|
|
|
|
|
|
социальные контакты
|
|
|
|
|
|
способность решать
проблемы
|
|
|
|
|
|
память
|
|
|
|
|
5. Дополнительные сведения
5.1. Вредные привычки:
Имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота;
проводимое лечение ________________________________________________________
6. Группа инвалидности
Справка бюро МСЭ
N ________ от _____________ 200__ г.
Группа инвалидности ___________ Степень утраты трудоспособности ___________
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
Заболевание: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Заключение Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости
в социальном обслуживании по итогам проведения оценки нуждаемости
Потребность в обслуживании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Индивидуальный план обслуживания прилагается.
Подписи членов Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости в социальном
обслуживании:
Ф.И.О. Подпись: Должность:
Подпись клиента:
С актом оценки нуждаемости и индивидуальным планом обслуживания
ознакомлен. Согласен на передачу и использование информации в моих
интересах. Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. ______________________________________ подпись ___________________
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОБСЛУЖИВАНИЯ
клиент _____________________________________________
Количество посещений в неделю _____________________________________________
Перечень предоставляемых услуг в отделении ________________________________
(указать тип отделения)
Перечень услуг
N
п/п
|
Наименование услуги
|
Кратность предоставления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственных услуг
социального и социально-медицинского
обслуживания на дому граждан
пожилого возраста и инвалидов
в учреждении социального
обслуживания населения
ДОГОВОР N ___
на оказание _________________________________________ обслуживания на дому
___________ "_____" _________ 20 __ г.
(место заключения договора)
___________________________________________________________________________
(полное наименование учреждения)
____________________________________________________ именуемое в дальнейшем
"Исполнитель", в лице ____________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. лица, уполномоченного на подписание договора)
действующего на основании Устава учреждения, с одной стороны и ____________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина или его законного представителя)
___________________ дата рождения, _______________________________________,
(данные паспорта)
именуемый в дальнейшем "Клиент", с другой стороны, заключили настоящий
договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора
1.1. Исполнитель оказывает Клиенту государственные услуги по ______________
обслуживанию на дому согласно приложению к настоящему Договору, являющемуся
его неотъемлемой частью, на условиях ______________________________________
(частичная, полная оплата либо бесплатно)
2. Права и обязанности Сторон
2.1. Права и обязанности Исполнителя:
- предоставлять Клиенту государственные услуги в объемах и сроки, установленные настоящим Договором;
- оказывать государственные услуги, указанные в пункте 1 настоящего Договора в соответствии с административным регламентом предоставления государственных услуг и стандартами качества;
- ознакомить гражданина с Правилами поведения при предоставлении государственных услуг;
- осуществлять информирование и консультирование клиента о нормах действующего законодательства по вопросам предоставления государственных услуг;
- не чаще 2-х раз в год проводит перерасчет планы за государственную услугу.
2.2. Права и обязанности Клиента:
а) Клиент имеет право:
- требовать при необходимости от Исполнителя предоставление государственных услуг в объемах и сроки, установленные настоящим Договором;
- отказаться в письменной форме от предоставляемых ему по договору государственных услуг в полном объеме либо от их части.
б) Клиент обязан:
- производить оплату государственных услуг по договору согласно приложению к данному договору, являющемуся его неотъемлемой частью;
- соблюдать условия настоящего Договора;
- создавать условия для предоставления государственных услуг исоблюдать Правила поведения клиентов при обслуживании на дому.
3. Порядок оказания социальных услуг
3.1. Исполнитель выполняет оказывает государственные услуги по ______________ обслуживанию на дому в соответствии с перечнем, объемами и периодичностью, указанной в приложению к настоящему Договору, являющемуся его неотъемлемой частью.
3.2. Претензии о недостатках по оказанию государственных услуг предъявляются Клиентом Исполнителю в устной или письменной форме в день их обнаружения, но не позднее трех дней после оказания государственных услуг.
3.3. Исполнитель осуществляет устранение недостатков оказанных государственных услуг, допущенных по вине его работников, за свой счет и не позднее следующего дня после поступления претензии.
3.4. Клиент (его законный представитель) может в письменной форме отказаться от части услуг, предоставляемых ему по настоящему Договору.
При этом в приложение к настоящему Договору должны быть внесены соответствующие изменения об уменьшении количества и стоимости услуг.
При отказе Клиента от обслуживания при условии, что такой отказ может повлечь ухудшение его социального положения, состояния здоровья, Клиентам или их законным представителям должны быть письменно разъяснены последствия принятого ими решения.
Клиент вправе отказаться от предоставления услуг по Договору в полном объеме при условии возмещения Исполнителю фактически понесенных им расходов.
3.5. Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по Договору третьим лицам.
4. Оплата социальных услуг по Договору
и порядок ее внесения
4.1. Цена настоящего Договора определяется согласно приложению к настоящему Договору, являющемуся его неотъемлемой частью.
4.2. Оплата разовых государственных услуг, оказываемых по Договору, производится Клиентом до их оказания.
4.3. Оплата государственных услуг, продолжительность оказания которых менее месяца, производится Клиентом непосредственно до их предоставления.
4.4. Услуги, продолжительность оказания которых более месяца, оплачиваются Клиентом не позднее ______ числа месяца, следующего за месяцем предоставления государственных услуг.
4.4. За все оказанные государственные услуги плата вносится Клиентом непосредственно в кассу либо перечислением на счет Исполнителя. Оплата подтверждается выдаваемым чеком или квитанцией.
4.5. В случае не предоставления государственных услуг в соответствии с приложением к настоящему Договору, Клиент оплачивает только те услуги, которые ему были предоставлены. По не предоставленным услугам составляется акт, который подписывается обеими сторонами по Договору.
5. Ответственность Сторон
5.1. Исполнитель при нарушении условий Договора на оказание государственных услуг, а также сроков устранения недостатков оказанных государственных услуг несет ответственность согласно Закону Российской Федерации "О защите прав потребителей" и другим нормативным правовым актам Российской Федерации, а также условиям Договора.
Исполнитель не несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее предоставление государственных услуг, если их наступление явилось результатом действий (бездействия), указаний по выполнению государственной услуги самого Клиента, если Исполнитель своевременно проинформировал о том, что соблюдение его указаний и иные обстоятельства, зависящие от него самого, могут снизить качество оказываемой государственной услуги или повлечь за собой невозможность ее завершения в срок.
5.2. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору на оказание государственных услуг Клиент несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и в соответствии с Договором.
6. Порядок изменения или расторжения договора
6.1. Договор прекращает свое действие в случае ликвидации Исполнителя либо смерти гражданина, получающего услуги по договору на оказание государственных услуг.
В последнем случае Исполнитель немедленно сообщает о смерти гражданина его законному представителю либо родственникам для организации погребения умершего.
6.3. Договор, может быть, расторгнут в одностороннем порядке Исполнителем:
- в случае систематического (два и более раза) нарушения Клиентом сроков внесения платы за государственные услуги, установленных настоящим Договором;
- систематического нарушения (два и более раза) им Правил поведения клиентов при ________________________ обслуживании на дому;
- при выявлении у Клиента медицинских противопоказаний к обслуживанию;
- иные причины, установлены действующим законодательством.
6.4. Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке Клиентом:
- при выявлении у Клиента противопоказаний к обслуживанию;
- в случае отказа Клиента от получения предоставляемых ему по Договору государственных услуг в полном объеме. При этом Клиент обязан возместить Исполнителю фактически понесенные им расходы за уже оказанные государственные услуги.
6.5. В случае расторжения договора в одностороннем порядке, отказа от исполнения договора, Сторона обязана письменно уведомить об этом другую сторону в двухнедельный срок до момента расторжения договора, отказа от исполнения договора.
7. Срок действия Договора
7.1. Срок действия настоящего Договора определяется согласно приложению к настоящему Договору, являющемуся его неотъемлемой частью.
8. Прочие условия
8.1. Все споры и разногласия по предмету Договора разрешаются Сторонами путем переговоров. В случае, если Стороны не придут к соглашению, спор подлежит разрешению Министерством социальном политики либо в судебном порядке.
8.2. Договор на оказание социальных услуг составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у Исполнителя, другой у Клиента.
9. Юридические адреса Сторон и банковские реквизиты
Исполнитель Клиент
____________________________________ ___________________________________
Приложение
к Договору ________________________________
___________________________________________
____________________________ "__" __________ 20 ___ года
(номер и дата договора)
ПЕРЕЧЕНЬ
оказываемых Исполнителем социальных услуг
___________________________________
(Ф.И.О. Клиента)
Период оказания социальных услуг
с "___" _________ 200 __ г. по "_____" __________ 200___ г.
таблица 1
N
п/п
|
Наименование
услуг
|
Количество
социальных
услуг
|
Стоимость
социальных
услуг по
тарифу, руб.
|
Размер
частичной
оплаты
социальных
услуг, %
|
Общий размер
оплаты, рублей
(гр. 3 x гр. 4 x
гр. 5)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
Таблица 2
Размер получаемой пенсии
или среднедушевого дохода
(без учета денежной
выплаты за ранее
предоставляемые льготы)
|
Предельный размер
частичной оплаты
социальных услуг,
%
|
Всего размер оплаты,
рублей (гр. 1 -
прожиточный минимум,
установленный
для данной социально-
демографической
группы x гр. 2)
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Исполнитель Клиент (законный представитель)
_____________________________________ _________________________________
(фамилия, инициалы)
_______________________________________
(полное наименование учреждения)
______________ ________________________ __________________________
подпись руководителя (фамилия, инициалы) подпись
"____" _________________ 200 __ г. "_____" ___________ 20 __ г.
* заполняется с учетом предоставленных клиентом справок от каждого
члена семьи (родственника) с места работы (службы, учебы) о размерах
заработной платы и других доходах.
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственных услуг
социального и социально-медицинского
обслуживания на дому граждан
пожилого возраста и инвалидов
в учреждении социального
обслуживания населения
СПИСОК
должностных лиц Министерства социальной политики
Калининградской области, принимающих обращения граждан
по вопросам нарушения выполнения
административного регламента
Министерство социальной политики Калининградской области:
Адрес: г. Калининград, ул. Клиническая, 63
Министр - Грознецкий Олег Борисович ................ тел. 599-609
Приемная Министерства .................................... 599-609
Заместитель министра - Зоренко Юлия Леонидовна ........... 599-603
Начальник отдела организации деятельности учреждений
социального обслуживания - Бурым Ирина Васильевна ............ 599-645
|
