Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Оказание услуг по приему, регистрации и выдаче документов физическим и юридическим лицам»
Образец формы расписки
Муниципальное автономное учреждение г. Заречного Пензенской области
«Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»
4 42960, Россия, Пензенская область, г. Заречный, ул. Зеленая, 6
|
РАСПИСКА
в получении документов для предоставления государственных и муниципальных услуг
Дата и регистрационный номер
|
|
Заявитель
Адрес
|
|
Содержание услуги
|
|
Перечень предоставленных документов
|
|
Ответственный исполнитель
|
|
Срок исполнения
|
|
Подпись специалиста
|
|
Подпись заявителя
|
|
Примечания:
Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Оказание услуг по приему, регистрации и выдаче документов физическим и юридическим лицам»
Образец формы описи документов дела
Опись документов Дела № ____________
№
п/п
|
Наименование (заголовок) документа
(указывается также при наличии дата и номер)
|
Количество страниц
(указывается количество страниц документа, имеющихся при регистрации)
|
Оригинал, заверенная копия
|
Дата, подпись, специалиста Органа государственной власти, принявшего документ
|
Отметка о возврате документа из Органа государственной власти в МАУ «МФЦ»
(дата, возвращено, подпись курьера)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого ______________________________________________________________________________________ документов
(указывается количество документов цифрами и прописью)
Количество листов описи ________________________________________________________________________________
(указывается количество документов цифрами и прописью)
ФИО и подпись лица, составившего Опись документов Дела _________________________________ _____
(ФИО) (подпись)
Дата составления Описи ____________________________
Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Оказание услуг по приему, регистрации и выдаче документов физическим и юридическим лицам»
Образец титульного листа дела
Муниципальное автономное учреждение города Заречного Пензенской области «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг »
(указывается регистрационный номер)
Д Е Л О № _________
(указывается Ф.И.О. гражданина,)_____________
(указывается адрес гражданина)_ __
___________________________________________________
___________________________________________________
Начато ____ (указывается_дата)_______________
Закончено ____(указывается_дата)___________________
На __( указывается кол-во листов)______________листах
Хранить__________________
|
Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Оказание услуг по приему, регистрации и выдаче документов физическим и юридическим лицам»
Образец сопроводительного письма об отказе от услуги
Руководителю _______________________________________________________________
_______________________________
МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ГОРОДА ЗАРЕЧНОГО ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
«МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ»
Ул. Зеленая д. 6, г. Заречный, Пензенская область, 442963
тел: 65-24-44, факс: (841-2) 65-24-56
E-mail mfczato@mail.ru
ОГРН 1105838000400, ИНН/КПП 5838001844/583801001
______________________№ _____________________
На № ________________ от _____________________
 
Просим дело регистрационный номер №_____________от________________ на_____________________________________________________________________ (ф.и.о. заявителя)
оставить без рассмотрения, в связи с отказом заявителя от предоставления услуги.
Приложение: заявление об отказе на ___ л.
Директор _________________ /________________/
подпись Ф.И.О.
Приложение № 6
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Оказание услуг по приему, регистрации и выдаче документов физическим и юридическим лицам»
Форма контрольно - регистрационная карточки
МАУ города Заречного Пензенской области «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»
Штамп (если повторное обращение)
РЕГИСТРАЦИОННО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТОЧКА
Автор вписывается фамилия (полностью), имя и отчество (инициалы), наименование юридического лица,
(ф., и., о., адрес заявителя)
у казывается адрес заявителя
Предыдущие обращения от указывается дата регистрации обращения № указывается регистрационный номер обращения, от _______________ № ________________________
Дата и индекс регистрации обращения указывается дата регистрации, регистрационный номер: порядковый номер индекса административного регламента предоставления услуги – порядковый номер поступившего обращения по журналу – года поступления обращения
Краткое содержание (с учетом характера вопросов) указывается краткое содержание обращения
Фамилия ведущего прием ____указывается фамилия (полностью), имя и отчество (инициалы) Администратора МАУ «МФЦ»___________________________________________________
Дата получения документов, содержащих результат предоставления услуги ____________
Дело № _указывается номер Дела_ листы указывается количество вместе с приложениями
«____» __________________ ___________________
(дата) (подпись)
Ставится подпись Администратора МАУ «МФЦ», осуществившего прием обращения и ответственного за заполнение карточки, указывается дата
Форма контрольно - регистрационная карточки
ХОД РАССМОТРЕНИЯ ОБРАЩЕНИЯ И ПОВТОРНЫЕ ОБРАЩЕНИЯ
Дата
|
Исполнитель
|
Отметка о промежуточном ответе: дата, номер письма, содержание
|
указывается дата
|
указывается исполнитель, которому направлено обращение на рассмотрение
|
указывается информация о промежуточном ответе: дата, номер письма, содержание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты рассмотрения обращения указывается результат рассмотрения обращения: услуга предоставлена, отказано в предоставлении услуги, разъяснение
С контроля снял указывается фамилия (полностью), имя, отчество (инициалы), должность
«____» __________________ ___________________
(дата) (подпись)
Ставится подпись ответственного лица за заполнение карточки, указывается дата
Документы, содержащие результат рассмотрения обращения, и переданные на рассмотрение документы и материалы получил(а)
«____» __________________ ___________________
(дата) (подпись)
Ставится подпись Администратора и указывается дата получения документов
Приложение № 7
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Оказание услуг по приему, регистрации и выдаче документов физическим и юридическим лицам»
Муниципальное автономное учреждение г. Заречного Пензенской области
«Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»
442960, Россия, Пензенская область, г. Заречный, ул. Зеленая, 6
ВЫПИСКА из электронного журнала регистрации и контроля обращений заявителей в МФЦ
|
|
|
Рег. №
|
_________________
|
от
|
________________
|
|
|
Заявитель:
|
___________________________________________________________________
|
|
(Ф.И.О. заявителя)
|
Адрес:
|
___________________________________________________________________
|
|
(адрес заявителя)
|
Наименование запрашиваемого документа/кол-во экземпляров:
|
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
|
Перечень представленных заявителем документов:
|
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
|
Ваш документ будет готов к выдаче: “ _____” _______________ 20____ г.
|
Принял:
|
Администратор МАУ "МФЦ"
|
|
|
|
|
|
|
(должность,Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы) (подпись)
Согласен(-на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и, как субъект персональных данных, своей волей и в своем интересе, принимаю решение о сообщении своих персональных данных и даю согласие на их обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) оператором – Муниципальным автономным учреждением города Заречного Пензенской области «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг», расположенным по адресу: 442963, г. Заречный Пензенской области, улица Зеленая, д. 6:
- фамилия, имя, отчество;
- место, год и дата рождения;
- адрес по прописке;
- адрес проживания (реальный);
- паспортные данные (серия, номер паспорта, кем и когда выдан);
- информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность);
- доходы;
- социальное положения;
|
- информация о трудовом стаже (место работы,
- должность, период работы, причины увольнения);
- телефонный номер (домашний, рабочий мобильный);
- семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети);
- национальная принадлежность;
- причина смерти;
- сведения о состоянии здоровья;
- краткое содержание обращения и дата регистрации, место
работы, учебы.
|
Кроме этого, в целях информационного обеспечения, прошу мои персональные данные считать общедоступными, даю согласие на обработку сведений, которые характеризуют мои физиологические особенности (биометрические персональные данные). | |
