Копия документа, дающего право на пользование мерами социальной поддержки.
. Копия договора об оказании услуг телефонной связи.
Копия пенсионного удостоверения или копия справки, выданная территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, о назначении гражданину страховой пенсии и (или) пенсии по государственному пенсионному обеспечению с указанием фамилии, имени, отчества гражданина, нормативного правового акта, согласно которому назначена страховая пенсия и (или) пенсия по государственному пенсионному обеспечению, ее вида, срока назначения.
. Справка территориального органа ПФР.
Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя заявителя.
Договор банковского счета или иной документ, содержащий реквизиты банковского счета.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на хранение, обработку и передачу моих персональных данных.
Информирован, что необходимо сообщить в уполномоченный орган об изменении своего места жительства, реквизитов банковского счета в кредитной организации, о прекращении срока действия (расторжении) договора об оказании услуг телефонной связи не позднее 10-ти дней со дня наступления указанных событий.
____________________________________________ ___________________
(подпись заявителя (представителя заявителя) (расшифровка подписи)
«___»______________ 20__ г.
(дата)
Заявление зарегистрировано « ____»_________________20___г.
Факт неполучения аналогичных выплат по другим основаниям проверен.
Специалист уполномоченного органа ___________________________
(Ф.И.О., подпись)
Заявление заполнено (нужное указать):
специалистом
уполномоченного органа __________/____________________/_____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
сотрудником МФЦ ________________/__________________/______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(линия отреза)
Расписка-уведомление
о приеме заявления и документов на назначение ежемесячной денежной выплаты за услугу по предоставлению фиксированной телефонной связи независимо от типа абонентской линии (проводной линии или радиолинии)
Гражданину __________________________________________________,
(Ф.И.О)
проживающему по адресу________________________________________
(почтовый адрес с указанием индекса)
Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений № _______ от «___»________________ г.
________________________________________________________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи специалиста)
«______»______________20___г.
(дата)
Заявление по моему желанию заполнено (нужное указать):
специалистом
уполномоченного органа ____________/__________________/_____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
сотрудником МФЦ ___________/_______________________/______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Информирован, что необходимо сообщить в уполномоченный орган об изменении своего места жительства, реквизитов банковского счета в кредитной организации, о прекращении срока действия (расторжении) договора об оказании услуг телефонной связи не позднее 10-ти дней со дня наступления указанных событий.
__________________________________________________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«______»______________20___г.
(дата)
Телефон для справок ____________________________
Приложение № 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги «Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
за услугу по предоставлению
фиксированной телефонной связи
независимо от типа абонентской
линии (проводной линии
или радиолинии)»
Журнал
регистрации заявлений на предоставление
государственной услуги
№
п/п
|
Дата
приема
заявления
|
Ф.И.О.
заявителя
(предста-
вителя
заявителя)
|
Адрес
заявителя
(представи-
теля
заявителя)
|
Дата решения о
предоставлении
государственной
услуги либо об отказе
в предоставлении
государственной услуги/ дата отправления уведомления об отказе
|
Номер
личного
дела
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги «Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
за услугу по предоставлению
фиксированной телефонной связи
независимо от типа абонентской
линии (проводной линии
или радиолинии)»
______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Решение
о назначении ежемесячной денежной выплаты за услугу по предоставлению
фиксированной телефонной связи независимо от типа абонентской линии
(проводной линии или радиолинии)
от _______________ № ___________
В соответствии с Законом Кемеровской области от ________________ № ________________________________________________________________
__________________________________________________________________
назначить гражданину (ке) ___________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ежемесячную денежную выплату за услугу по предоставлению фиксированной телефонной связи независимо от типа абонентской линии (проводной линии или радиолинии)
с «___»____________ 20___ г. в размере _________ рублей.
Руководитель уполномоченного органа____________/________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Специалист уполномоченного органа ________/______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалист уполномоченного органа,
осуществляющий контрольные функции _________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение № 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги «Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
за услугу по предоставлению
фиксированной телефонной связи
независимо от типа абонентской
линии (проводной линии
или радиолинии)»
________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Решение
об отказе в назначении ежемесячной денежной выплаты за услугу
по предоставлению фиксированной телефонной связи независимо от типа
абонентской линии (проводной линии или радиолинии)
от ____________ № ______
В соответствии с Законом Кемеровской области от ________________ № ________________________________________________________________
__________________________________________________________________
отказать гражданину (ке) ____________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в назначении ежемесячной денежной выплаты за услугу по предоставлению фиксированной телефонной связи независимо от типа абонентской линии (проводной линии или радиолинии) _________________
__________________________________________________________________
(указать причину отказа)
Настоящее решение может быть обжаловано в департаменте социальной защиты населения Кемеровской области и (или) в судебном порядке.
Руководитель уполномоченного органа ___________/____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Специалист уполномоченного органа ___________/___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалист уполномоченного органа,
осуществляющий контрольные функции __________/____________________
(подпись) (расшифровка подписи)».
Приложение № 2
к приказу департамента социальной
защиты населения Кемеровской области
от ______________ № ________
«Приложение № 4
к административному регламенту предоставления государственной услуги «Назначение и выплата
единовременного пособия
беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия
на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу
по призыву»
В __________________________________
(наименование уполномоченного органа)
___________________________________
Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в соответствии с Федеральным законом от 19.05.95 № 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей»
Я, ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, статус лица, имеющего право
на получение пособия: мать, лицо ее заменяющее)
Документ, удостоверяющий личность (указать вид документа)
|
|
Серия
|
|
номер
|
|
Кем выдан
|
|
Дата выдачи
|
|
Место жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
Место пребывания _____________________________________________
__________________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
Сведения о представителе * _____________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью) _____________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Документ, удостоверяющий личность представителя ** ____________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя *** ________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: *, **, *** строки заполняются, если обращается представитель заявителя.
Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.
Для назначения пособия к настоящему заявлению прикладываю следующие документы:
№
п/п
|
Наименование документов
|
Количество экземпляров
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
5
|
|
|
Способ получения пособия:
зачислить на счет: __________________________________________________
(номер счета)
сведения о реквизитах банка: _________________________________________
(наименование организации, в которую
__________________________________________________________________
перечисляется пособие, БИК, ИНН, КПП)
на почтовое отделение по месту жительства: ___________________________.
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение выплаты пособия, обязуюсь известить орган, назначивший мне пособие не позднее чем в месячный срок согласно пункту 83 Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 № 1012н.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на хранение, обработку и передачу моих персональных данных.
Данное согласие действует на период назначения и осуществления выплаты ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.
Заявление заполнено (нужное указать):
специалистом
уполномоченного органа ____________/_________________/____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
сотрудником МФЦ _________________ /_________________/____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Дата ___________ _____________/________________________/
(подпись) (расшифровка)
». |
