Ф.И.О. держателя карты _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. на момент заполнения заявления)
Дата рождения ________________ место рождения _________________________
Прошу внести изменения в мои реквизиты по карте, открытой в ГПБ (ОАО):
В связи с заменой ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ:
Данные ранее действующего документа: ____________________________________________
(вид документа, серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)
Данные действующего документа:___________________________________________________
(вид документа, серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)
|
В связи с изменением ФАМИЛИИ (ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА):
Ф.И.О., до изменения: ________________________________________________________________________ Ф.И.О. на момент заполнения заявления:__________________________________________________
На основании_______________________________________________________________________ (Серия, номер, дата выдачи свидетельства о заключении браке, свидетельства о расторжении брака и т.п.)
|
Держатель карты _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" _____________ 20__ г.
Для отметок Банка:
Заявление принял ________________________________________
копии документов, подтверждающих изменение реквизитов, прилагаются на_______ л. в ___ экз.
|
«_____»__________________20___г.
| 
Приложение № 5 к Правилам
Формы и образцы актов приема-передачи и возврата Карт и ПИН-конвертов
1. Форма Акта приема-передачи карт
АКТ
приема - передачи карт
ГПБ (ОАО) и ПИН-конвертов
Дата:__________
Мы, нижеподписавшиеся,
представитель «Газпромбанк» (Открытое акционерное общество) _____________________________________________________________________________
ФИО представителя Банка
с одной стороны и сотрудник Организации__________________________________________________________________
наименование Организации, ФИО сотрудника Организации
с другой, составили настоящий акт в том, что _____________________________________________________________________ получил: (указывается ФИО сотрудника Организации)
1.Карту № ___________________, срок действия __/___ и ПИН-конверт к ней, изготовленную в соответствии с договором, заключенным между ГПБ(ОАО) и Межрегиональным операционным управлением Федерального казначейства №_____ от ___.___._____.
2. «Правила по выпуску и использованию банковских карт, эмитированных ГПБ(ОАО), предназначенных для обеспечения денежными средствами организаций, лицевые счета которым открыты в территориальных органах Федерального казначейства»;
3. «Тарифы по обслуживанию международных банковских карт, предназначенных для обеспечения денежными средствами организаций, лицевые счета которым открыты в территориальных органах Федерального казначейства» / «Тарифы по обслуживанию локальных банковских карт, предназначенных для обеспечения денежными средствами организаций, лицевые счета которым открыты в территориальных органах Федерального казначейства».
Представитель «Газпромбанк» Сотрудник Организации
(Открытое акционерное общество)
_____________ /_______________/ _____________/________________/
Подпись Фамилия, инициалы Подпись Фамилия, инициалы
_____________ _____________
Дата Дата
2. Форма Акта возврата карт в Банк
АКТ
возврата в ГПБ (ОАО)
карт и ПИН-конвертов
Дата:__________
Мы, нижеподписавшиеся,
представитель «Газпромбанк» (Открытое акционерное общество) __________________________________________________________________________
ФИО представителя Банка
с одной стороны и сотрудник Организации/Клиента _____________________________________________________________________________
наименование Организации, ФИО сотрудника Организации
с другой, составили настоящий акт в том, что
представитель «Газпромбанк» (Открытое акционерное общество) получил
карту № __________________, срок действия __/__ и
выданную ранее в соответствии с договором, заключенным между ГПБ(ОАО) и Межрегиональным операционным управлением Федерального казначейства №_____ от ___.___._____.
Представитель «Газпромбанк» Сотрудник Организации
(Открытое акционерное общество)
_____________ /_______________/ _____________/________________/
Подпись Фамилия, инициалы Подпись Фамилия, инициалы
_____________ _____________
Дата Дата
Приложение № 6 к Правилам
Заявка на снятие наличных денежных средств по Карте.
(________________________________________)
(указывается название территориального органа Федерального казначейства)
Наименование клиента - юридического лица (Организация):
Офис ГПБ (ОАО) (место получения):
Дата совершения операции
(выдача наличных денежных средств в офисе ГПБ(ОАО)):
ФИО представителя клиента-юридического лица (Организация):
Заявленная сумма (цифрами и прописью): ____________________________
Покупюрная разбивка:
__________
__________
__________
__________
__________
Данные по автомобилю (регистрационный знак, марка машины):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Данные по сопровождающим лицам (ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
