Образец заполнения заявления
о постановке на учёт ребёнка дошкольного возраста, нуждающегося
в дошкольном образовании
|
Руководителю органа управления образования администрации муниципального образования
|
|
ст. Динская
|
|
(город, район)
|
|
М.А. Ежковой
|
|
(Ф.И.О. руководителя)
|
|
В управление образования
|
|
Динского района
|
|
(район)
|
|
Иванова Ивана Ивановича
|
|
(Ф.И.О. заявителя)
|
|
ст. Динская, ул. Солнечная, 12,
|
|
8-918-445-55-65
|
|
(адрес, телефон заявителя)
|
заявление.
|
Прошу поставить моего ребёнка на учёт для определения в образовательную организацию, реализующую программу дошкольного образования.
|
Сведения о ребенке:
|
Ф. И.О. (полностью)*
|
Иванов Максим Иванович
|
День, месяц, год рождения ребёнка*
|
21.12.2012
|
Желаемая дошкольная организация
|
МОО №1, 5, 24
|
Желаемая дата определения
|
01.09.2015
|
Свидетельство о рождении ребёнка (серия, номер)*
|
III-АГ 758593
|
Место фактического проживания (населённый пункт, улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)
|
ст. Динская, ул. Солнечная, 12
|
|
Сведения об одном из родителей (законных представителей) ребёнка:
|
Ф.И.О. (полностью)*
|
Иванов Иван Иванович
|
Паспортные данные (серия, №, кем и когда выдан)
|
03 01 256849, ПВС УВД Центрального округа гор. Краснодара
|
Сведения о регистрации (населённый пункт, улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)
|
ст. Динская, ул. Красная, 202
|
Адрес фактического проживания (населённый пункт, улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)
|
ст. Динская, ул. Солнечная, 12
|
Контактный телефон*
|
8-918-445-55-65
|
Адрес электронной почты
|
primer@mail.ru
|
Вид льготы (если имеется), наименование документа, дата выдачи, серия, №
|
многодетная семья (удостоверение многодетной семьи Серия А № 001116)
|
Дополнительно
|
|
*поля обязательные для заполнения
Выдать уведомление:
|
| | |
по электронной почте
(поставить любой знак в квадрате)
|
|
| | |
по телефону, посредством автоматизированной отправки сообщения (поставить любой знак в квадрате)
|
|
| | |
лично в МФЦ
(поставить любой знак в квадрате)
|
|
|
ДА
|
с обработкой персональных данных согласен (согласна).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата
|
15 января 2012 года
|
|
подпись
|
И.Иванов
|
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)»
Форма заявления
о постановке на учёт ребёнка дошкольного возраста, нуждающегося
в дошкольном образовании(в электронной форме)
На официальном интернет портале администрации муниципального образования
Сведения о родителе (законном представитель)
Фамилия*
|
|
Имя*
|
|
Отчество
|
|
Тип документа, удостоверяющего личность (паспорт)
Серия*
|
|
|
Номер*
|
|
Выдано*
|
|
Дата выдачи*
|
|
Представитель интересов ребенка (выбрать нужное)
|
|
Согласие на обработку персональных данных*
|
Сведения о ребенке
Фамилия*
|
|
Имя*
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения*
|
|
Свидетельство о рождении
|
|
Серия*
|
|
Номер*
|
|
Вид зачисления (первичное зачисление, перевод)
|
|
Режим пребывания
|
|
Программа (вид образовательной программы)
|
|
Потребность в специализированной группе по состоянию здоровья (без ограничений, не учитывать)
|
|
Желаемые образовательные организации (из списка)
|
|
Имею право на льготное зачисление
|
|
Льготная категория (выбрать из списка, если имеется)
|
|
Согласие, что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок будет возвращен в очередь
как не имеющий льготы
|
|
В случае отсутствия постоянного места, прошу предоставить временное место
|
|
Предлагать места в ближайших образовательных организациях
|
|
Желаемая дата поступления в образовательную организацию
|
|
Способ 1
Предпочтительный способ связи (телефон, электронная почта)
|
|
Телефон*
|
|
Служба текстовых сообщений (SMS)
|
|
Электронная почта
|
|
Способ 2
Предпочтительный способ связи (телефон, электронная почта)
|
|
Уведомлять об этапах обработки
|
|
Телефон
|
|
Служба текстовых сообщений (SMS)
|
|
Электронная почта*
|
|
Адрес:
|
индекс
|
|
регион
|
|
район
|
|
населенный пункт
|
|
район населенного пункта
|
|
улица
|
|
дом
|
|
строение
|
|
квартира
|
|
Дополнительная информация
|
|
Электронные копии документов (сканированные):
|
паспорт* (страницы 2-3, 5-12 (заполненные), 14-15, 16-17)
|
свидетельство о регистрации одного из родителей по месту пребывания в случае временной регистрации*
|
свидетельство о рождении ребёнка*, а в случае его замены документы, подтверждающие факт замены (свидетельство об установлении отцовства и другие документы
|
документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребёнка*
|
документ, подтверждающий право на внеочередное или первоочередное определение ребенка в МОО (при его наличии)
|
*поля обязательные для заполнения
Образец заполнения заявления
о постановке на учёт ребёнка, нуждающегося в дошкольном образовании (в электронной форме)
Сведения о родителе (законном представитель)
Фамилия*
|
Иванова
|
Имя*
|
Мария
|
Отчество
|
Михайловна
|
Тип документа, удостоверяющего личность (паспорт)
Серия*
|
паспорт
|
0306
|
Номер*
|
123456
|
Выдано*
|
ПВС УВД Центрального округа гор. Краснодара
|
Дата выдачи*
|
20.08.2006
|
Представитель интересов ребенка (выбрать нужное)
|
Родитель
|
Согласие на обработку персональных данных*
|
Сведения о ребенке
Фамилия*
|
Иванов
|
Имя*
|
Максим
|
Отчество
|
Иванович
|
Дата рождения*
|
21.12.2012
|
Свидетельство о рождении
|
|
Серия*
|
III-АГ
|
Номер*
|
758593
|
Вид зачисления (первичное зачисление, перевод)
|
Первичное зачисление (перевод выбирается только при вторичном обращении для изменения дошкольной организации)
|
Режим пребывания
|
Полный день
|
Программа(вид образовательной программы)
|
Образовательная программа дошкольного образования
|
Потребность в специализированной группе по состоянию здоровья (без ограничений, не учитывать)
|
Не учитывать
|
Желаемые образовательные организации (из списка)
|
МОО № 1, 5, 24
|
Имею право на льготное зачисление
|
Выбрать если имеете льготу
|
Льготная категория(выбрать из списка, если имеется)
|
18. дети из многодетных семей(Первоочередная)
|
Согласие, что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок будет возвращен в очередь
как не имеющий льготы
|
Отметить галочкой
|
В случае отсутствия постоянного места, прошу предоставить временное место
|
Отметить галочкой (при желании)
|
Предлагать места в ближайших образовательных организациях
|
Отметить галочкой (при желании)
|
Желаемая дата поступления в образовательную организацию
|
01.09.2015
|
Предпочтительный способ связи (телефон, электронная почта)
|
Электронная почта
|
Телефон
|
8(861)2624642
|
Служба текстовых сообщений (SMS)
|
+79184455565
|
Электронная почта*
|
primer@mail.ru
|
Адрес:
|
индекс
|
350000
|
регион
|
Краснодарский край
|
район
|
|
населенный пункт
|
г. Краснодар
|
район населенного пункта
|
|
улица
|
ул. Солнечная
|
дом
|
12
|
строение
|
|
квартира
|
|
Дополнительная информация
|
В случае, если автоматический ввод адреса невозможен можно прописать его в этом разделе
|
Электронные копии документов (сканированные):
|
паспорт* (страницы 2-3, 5-12 (заполненные), 14-15, 16-17)
|
свидетельство о регистрации одного из родителей по месту пребывания в случае временной регистрации*
|
свидетельство о рождении ребёнка*, а в случае его замены документы, подтверждающие факт замены (свидетельство об установлении отцовства и другие документы
|
документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребёнка*
|
документ, подтверждающий право на внеочередное или первоочередное определение ребенка в МОО (при его наличии)
| |
