О выборе (замене) страховой медицинской организации общие требования к заявлению

Скачать 66.29 Kb.

Название	О выборе (замене) страховой медицинской организации общие требования к заявлению
Тип	Приказ

filling-form.ru > бланк заявлений > Приказ

Приложение № 7 к приказу от 02.02.2017 г. № 15

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЗАЯВЛЕНИЮ

Заявление заполняется рукописно или на компьютере;
Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются.
В верхнем правом углу Заявления полностью указывается фамилия имя отчество (при наличии) лица, подающего заявление.

ШАПКА ЗАЯВЛЕНИЯ:

Причину регистрации в качестве застрахованного лица необходимо отметить галочкой исходя из следующих условий:

а) галочка напротив «выбором страховой медицинской организации» проставляется в случае, если у лица, в отношении которого подается заявление, лиц отсутствует действующий полис ОМС любого образца либо временное свидетельство;

б) галочка напротив «заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года» проставляется в случае, если у лица, в отношении которого подается заявление, есть действующий полис ОМС любого образца, выданный другой Страховой компанией действующей на территории региона в котором подается заявление (менять страховую компанию можно только 1 раз в течение календарного года до 01 ноября).

в) галочка напротив «заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства» проставляется в случае, если лицо, в отношении которого подается заявление, сменило регистрацию по месту жительства с иного региона РФ на регион, в котором подается заявление.

г) галочка напротив «заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» проставляется в случае, если лицо, в отношении которого подается заявление, числится застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации, с которой территориальным фондом обязательного медицинского страхования расторгнут либо не заключен на текущий год договор о финансовом обеспечении ОМС.

В шапке заявления необходимо подчеркнуть:

а) в случае, если производится выбор страховой медицинской организации – необходимо подчеркнуть «выборе», если замена ранее выбранной по заявлению страховой медицинской организации – необходимо подчеркнуть «замене».

б) кого необходимо зарегистрировать в качестве застрахованного лица. Если заявление подает человек в отношении себя - необходимо подчеркнуть «меня», если заявление подается в отношении другого лица его представителем – необходимо подчеркнуть «гражданина, представителем которого я являюсь».

Вид полиса:

Галочка напротив «и выдать мне…» проставляется только в случае отсутствия у гражданина полиса ОМС единого образца.

Галочка проставляется напротив варианта вида полиса для лиц, не обеспеченных полисами единого образца:

В форме бумажного бланка. Иностранные граждане, лица без гражданства и лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» получают полис только в форме бумажного бланка;
В форме пластиковой карты с электронным носителем Для РТ не изготавливается полис в форме пластиковой карты с электронным носителем, т.к. согласно гл. III п.29 Правил обязательного медицинского страхования утв. Приказом № 158 от 28.02.2011 г. территориальный фонд субъекта российской федерации принимает решение о выдаче застрахованным лицам электронных полисов с учетом технической возможности субъекта РФ по обеспечению его обращения;
отказ в изготовлении полиса, для лиц, которые хотят отказаться от выдачи им полиса единого образца

Для лиц, обеспеченных полисами единого образца вариант вида полиса не выбирается.

Номер полиса указывается только в случае, если у лица, в отношении которого подается заявление, есть ранее выданный полис ОМС единого образца. Если полис ОМС единого образца данному лицу не выдавался, то ставится галочка рядом с полем «Отсутствует».

РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ

В разделе 1 указываются сведения о лице, в отношении которого осуществляется выбор (замена) страховой медицинской организации и оформляется полис.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, дата и адрес регистрации по месту жительства заполняются в точном соответствии с данными документа, удостоверяющего личность.
При выборе категории застрахованного лица в п. 1.5. в соответствующем квадрате ставится отметка «V».
Данные о гражданстве заполняются в соответствии с документом, удостоверяющем личность. При отсутствии гражданства записывается «лицо без гражданства»
В случае, если гражданин проживает не по месту регистрации, дополнительно заполняются адресные данные в п. 1.14, при этом подчеркиванием обозначается, является ли данный адрес адресом регистрации по месту пребывания или адресом фактического пребывания, также сюда вписываются адресные данные для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», временно пребывающих на территории РФ трудящихся государств членов ЕАЭС и иностранных граждан относящихся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и органов ЕАЭС;
В отношении лиц без определенного места жительства в предусмотренном для этого квадрате п. 1.13. ставится отметка «V».
Иностранные граждане, лица без гражданства, временно или постоянно проживающие в РФ а также временно пребывающие на территории РФ трудящиеся государств членов ЕАЭС и иностранные граждане, относящиеся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и органов ЕАЭС в п. 1.15. указывают сведения о документе, подтверждающем их регистрацию по месту жительства в РФ (вид на жительство, разрешение на временное пребывание, бланк уведомления о прибытии, документ подтверждающий отношение лица к категории должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС и пр.).
Для иностранных граждан, лиц без гражданства, лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», а также временно пребывающих на территории РФ трудящихся государств членов ЕАЭС и иностранных граждан относящихся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и органов ЕАЭС в пункте 1.16 указываются даты срока действия документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание, пребывание) на территории РФ (вида на жительство, РВП, свидетельства о предоставлении временного убежища, бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или иного документа).
В пункте 1.17 вносятся сведения о трудовом договоре для граждан трудящихся государств - членов ЕАЭС
В п. 1.18 вносятся Сведения о документе, подтверждающем отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС.
В пункте 1.21. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в соответствии с данными, указанными в страховом свидетельстве государственного пенсионного страхования указывается для всех граждан РФ с 14-ти лет, временно пребывающих на территории РФ трудящихся государств членов ЕАЭС и иностранных граждан относящихся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и органов ЕАЭС, а для детей граждан РФ до 14 лет, иностранных граждан и лиц без гражданства временно и постоянно проживающих указывается при наличии^¹.
В пункте 1.22. указывается контактная информация - номера телефонов (домашний, служебный, мобильный) и адрес электронной почты, по которым возможно связаться с лицом, в отношении которого оформляется полис. Желательно внести все имеющиеся данные.

РАЗДЕЛ 2. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Раздел заполняется в случае, если заявление подается представителем.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), данные о документе, удостоверяющем личность заполняются в точном соответствии с данными документа, удостоверяющего личность.
В пункте 2.4. указывается отношение представителя к застрахованному лицу. Если представитель действует по доверенности^² или по решению суда является опекуном застрахованного лица то, в квадрате «иное» проставляется отметка «V».

ВНИМАНИЕ!!! Данные в Разделе 3. заполняются сотрудником ООО «СМО «Спасение».
Заявление подписывает лично гражданин или его представитель (законный или по доверенности):

- в шапке заявления в графе «с условиями ОМС ознакомлен»;

- в п. 1.5. в отношении категории застрахованного лица;

- в разделе 3, подтверждая достоверность и полноту указанных сведений;

- в последней строке заявления.
Дата заявления проставляется в день подачи его в страховую медицинскую организацию.

1 если СНИЛС был присвоен в соответствии с законодательством РФ об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования, то предоставление его ОБЯЗАТЕЛЬНО

2 Согласно письму Федерального Фонда ОМС от 17.05.2011 г. № 2953/30-3 «О предоставлении информации», при подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации представитель застрахованного лица может предъявить доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица:

- нотариально удостоверенную;

- составленную в простой письменной форме, не требующей нотариального удостоверения, или удостоверенную организацией, в которой доверитель работает или учится, в случае лечения – администрацией стационарного медицинского учреждения, в котором он находится на излечении.

	Инструкция по заполнению заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее — Заявление) заполняется гражданином или его представителем		Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (приложение №1)
	Инструкция по заполнению заявления на выбор (замену) страховой медицинской организации Все записи в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее Заявление) необходимо делать аккуратно, четко,...		Порядок заполнения бланков заявления о выборе страховой медицинской организации Заявление о выборе страховой медицинской организации (далее Заявление) заполняется лично гражданином или его представителем
	Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг... Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг населению по приему заявлений о выборе (замене) страховой медицинской...		Замене страховой медицинской организации, заявление о переоформлении... Зао «макс-м» от имени Доверителя заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о переоформлении полиса...
	Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг...		Инструкция по заполнению заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются
	Инструкция по заполнению заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются		Сведения об иных услугах, предоставление которых организовано в Ржаксинском рмку «мфц» Прием заявлений о выборе или замене медицинской страховой организации (для осуществления обязательного медицинского страхования)

О выборе (замене) страховой медицинской организации общие требования к заявлению

Похожие: