к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС" Министру социальных отношений Челябинской области
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
________________________________________________,
проживающего:____________________________________
________________________________________________,
(адрес по месту регистрации (месту пребывания)
паспорт _____________ выдан "____" ___________ г.
_________________________________________________
(кем выдан)
_________________________________________________
пенсионное удостоверение N ______________________
_________________________________________________
(когда и кем выдано) Заявление Прошу оформить и выдать мне удостоверение участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________;
4) ________________________________________________________________;
5) ________________________________________________________________.
"___" _______________ 20___ года __________________________
личная подпись Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС" Книга
учета регистрации входящей корреспонденции
от граждан для оформления удостоверений
N
п/п
| Дата регистрации заявления
| Фамилия,
имя,
отчество заявителя
| Адрес по
месту
регистрации
| Документы, представленные для оформления
удостоверения
| Примечание
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС" Журнал
регистрации входящей корреспонденции
N
п/п
| Дата,
регистрационный номер документа в Министерстве,
контрольная дата
исполнения
| Наименование организации, Ф.И.О. корреспондента
| Тип
документа, содержание обращения
| Ф.И.О.
ответственного исполнителя
| Дата
передачи
документа на исполнение
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС" Список-заявка N ___
на получение бланков удостоверений участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС
N
п/п
| Фамилия, имя, отчество
| Дата рождения
| Период (дата начала и окончания работы)
| Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения
| Адрес прописки в настоящее время
| Серия, номер удостоверения союзного образца (когда и кем выдано)
| Паспортные реквизиты
| Примечание
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заместитель Министра социальных
отношений Челябинской области ____________________
(подпись, Ф.И.О.) Фамилия, имя, отчество, телефон исполнителя Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС" Министерство
Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и
ликвидации последствий
стихийных бедствий
(МЧС России) Театральный проезд, 3
г. Москва, 109012
Направляем список-заявку на получение бланков удостоверений
участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в
количестве _____шт. (в том числе "Укрытие" - _____шт.; дубликат -
_____шт.). Приложение: 1. Заявка на ___л. в 1 экз.;
2. Протокол комиссии на ___л. в 1 экз.;
3. Копии документов, послуживших основанием для принятия решения о
выдаче удостоверения.
Заместитель Министра социальных
отношений Челябинской области ____________________
(подпись, Ф.И.О) Фамилия, имя, отчество, телефон исполнителя Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС" Утверждаю:
Заместитель Министра
социальных отношений Челябинской области
________________________________________
(подпись, расшифровка фамилии, инициалы) г. Челябинск ________
(дата) Акт Комиссия в составе начальника отдела организации работы по жилищным
субсидиям и предоставлению гарантий гражданам, пострадавшим от
воздействия радиации, Министерства социальных отношений Челябинской
области _________________, специалиста отдела организации работы по
жилищным субсидиям и предоставлению гарантий гражданам, пострадавшим от
воздействия радиации, Министерства социальных отношений Челябинской
области _______________, специалиста отдела бухгалтерского учета и
исполнения бюджета Министерства социальных отношений Челябинской области
__________________ составили настоящий акт оприходования бланков строгой
отчетности удостоверений гражданам, принимавшим участие в работах по
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, серии Р
N ________ по N ________, в кол-ве _____ шт.; серии "Р" N _______ по
N ________ (дубликаты), в кол-ве _____ шт. Всего принято бланков удостоверений _____ шт. Подписи: ___________________________________ (фамилия, инициалы)
___________________________________ (фамилия, инициалы)
___________________________________ (фамилия, инициалы) Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС" Утверждаю:
Заместитель Министра
социальных отношений
Челябинской области
______________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
г. Челябинск __________
(дата) Акт Комиссия в составе начальника отдела организации работы по жилищным
субсидиям и предоставлению гарантий гражданам, пострадавшим от
воздействия радиации, Министерства социальных отношений Челябинской
области _________________, специалиста отдела организации работы по
жилищным субсидиям и предоставлению гарантий гражданам, пострадавшим от
воздействия радиации, Министерства социальных отношений Челябинской
области _________________, специалиста отдела бухгалтерского учета и
исполнения бюджета Министерства социальных отношений Челябинской области
__________________ составили настоящий акт на списание
_________________________________________________________________________
(записать количество удостоверений арабскими цифрами и прописью)
бланков удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС, образца серии "Р" N N ___________ (номера испорченных
бланков), испорченных при заполнении (или вследствие смерти заявителей). Подписи: ___________________________________ (фамилия, инициалы)
___________________________________ (фамилия, инициалы)
___________________________________ (фамилия, инициалы) Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС" Книга
учета выдачи удостоверений участника ликвидации аварии
на Чернобыльской АЭС
N
п/п
| Серия, номер
удостоверения
| Кому выдано
| Ответственный
за выдачу
| Дата выдачи,
номер ведомости
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
|
|
|
|
|
Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС" Министерство
Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
и чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий
стихийных бедствий
(МЧС России) Театральный проезд, 3,
г. Москва, 109012 Направляем копии ведомостей выдачи удостоверений участника
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в количестве
_______ шт.
Одновременно направляем копии актов на списание удостоверений в
связи с порчей при заполнении бланков. Приложение: _____ л. в 1 экз. 1. Ведомости на ___ листах;
2. Копия акта ___ лист.
Заместитель Министра социальных
отношений Челябинской области __________________________
(подпись, Ф.И.О.) Фамилия, имя, отчество, телефон исполнителя. Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
"Блок-схема предоставления государственной услуги" |